РМЖ: этиология, патогенез, фоновые и предраковые процессы, классификация по TNM

этиология
Генетический фактор (мутации в генах р53, BRCA 1, BRCA 2, PTEN) + фактор окружающей среды ? нарушение пролиферации клеток/взаимодействия с др. клетками [фиксации в определённом участке => возникновение метастазов]/апоптоза

Нарушение апоптоза
(Апоптоз – запрограммированная гибель клеток)
В период от появления клетки до апоптоза от преждевременного разрушения она защищена несколькими протеиновыми кластерами и проводящими путями PI3K/AKT и RAS/MEK/ERK
Деятельность защитных путей регулируется геном PTEN [phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10], который должен остановить их работу для последующего апоптоза клетки
Таким образом, при мутации в гене PTEN, клетка продолжает свою жизнедеятельность даже тогда, когда ей на замену пришли более молодые клетки

GPER
Нарушение в генетической структуре рецептора
Нарушения в генах, отвечающих за секрецию эстрадиола, регулирующего работу GPER
G protein-coupled estrogen receptor 1
Происходит трансформация клеток молочной железы, образованных под влиянием модифицированного эстрадиола

Фактор роста
Патологический фактор роста, участвующий во взаимодействии эпителиальных и стромальных клеток, может привести к чрезмерной пролиферации этих клеток и, соответственно, к развитию опухолевого процесса
Также на работу фактора роста может влиять чрезмерная экспрессия лептина в жировой ткани груди
это естественные соединения, способные стимулировать рост, пролиферацию и/или дифференцировку живых клеток

Мутация генов BRCA1, BRCA2, p53 или предрасположенность к ней передаётся от любого из родителей к дочери и повышает риск заболевания РМЖ до 60-85% (в зависимости от возраста)
Процент женщин, имеющих подобные мутации невелик, тем не менее, диагностика на ранних стадиях по неизвестным современной науке причинам практически невозможна
Всем женщинам с такими мутациями рекомендована мастоид- и овариоэктомия при достижении сорокалетнего возраста
Сидром наследования рака яичников и молочной железы

«Эффект Анджелины»

Факторы риска
I. Возраст
Риск развития РМЖ растёт с возрастом, но процесс протекает более агрессивно в молодом возрасте
Частота возраста и развития РМЖ у женщин в ВБ в 2006-2008 годах

Факторы риска
II. Пол
У женщин РМЖ встречается значительно чаще
У мужчин развивается позже, практически во всех случаях является гормон ассоциированной, протекает более агрессивно
За последнюю декаду наметился рост РМЖ среди мужского населения!

Факторы риска
III. Предшествовавшие опухолевые процессы
Женщины, перенесшие РМЖ, рак яичников, рак тела матки, рак кишечника
Матери детей с саркомой мягких тканей
Мужчины с раком простаты

Факторы риска
IV. Употребление алкоголя
Риск заболеть РМЖ у женщин, употребляющих один алкогольный напиток в день увеличивается на 11 субъектов на 1000 исследуемых женщин
Тем не менее, употребление алкоголя не влияет на течение болезни и уровень смертности

Факторы риска
V. Ожирение
Увеличение массы тела на 10 кг в постменопаузальном периоде увеличивает риск развития РМЖ на 18%

Факторы риска
VI. Гормональные нарушения
В молочной железе имеются рецепторы эстрогенов и прогестерона.
После окончания месячных сни­жается прогестерон и пролактин, повышается ЛГ, ФСГ, что приводит к созреванию фолликулов.
Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия слизистой матки, эпителия протоков молочной железы.
ЛГ повышает продукцию прогестерона, стимулирует пролиферацию долек, стимулирует от­торжение слизистой матки.
Если эстрогены и прогестерон в норме, то клетки в молочной железе гиб­нут апоптотически.

Первая беременность и вскармливание до 25 лет снижает риск развития РМЖ, тогда как после 30 – увеличивает
У женщин, которые никогда не рожали, риск возрастает втрое
Каждое живорождение уменьшает риск на 7%
*относится только к женщинам в пременопаузе!!!
VI. Гормональные нарушения

заболевание молочной железы, характеризующееся патологическим разрастанием её тканей, болью, а иногда и патологической секрецией.
Мастопатия известна более ста лет и до сих пор остаётся самым распространённым заболеванием молочной железы.
Предраковые процессы
фибро́зно-кисто́зная боле́знь
I. мастопатия
разрастание соединит. тк. с появлением рубцовых изменений в различных органах, возникающ., как правило, в результате хрон. воспаления
Патологич.полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое.

Основная роль в возникновении мастопатии принадлежит дефициту прогестерона и повышению уровня эстрогенов с развитием гиперэстрогении, приводящей к разрастанию эпителия альвеол, протоков, соединительной ткани.
Определенную роль может играть повышенная продукция пролактина, регулирующего рост, развитие и функциональное состояние молочных желез.
Выделяют два вида мастопатии — диффузную и узловую. Заболевание начинается с разрастания соединительной ткани, при этом образуются мелкие просовидные узелки и тяжи (диффузная форма). При дальнейшем развитии болезни в ткани молочной железы образуются плотные узлы размером от горошины до грецкого ореха (узловая форма).
Диффузная форма может быть с преобладанием кистозного, фиброзного или железистого компонента, а также смешанной формы (фиброзно-кистозная болезнь).
I. мастопатия

фибро́зно-кисто́зная боле́знь

Это случайная микроскопическая находка при биопсии дольки МЖ, имеющая характерную клеточную морфологию и мультифокальные тканевые паттерны
В связи с патологическими процессами в клетках МЖ дольки и ацинусы могут быть увеличены в связи с пролиферацией изменённых клеток
При морфологии находят ряд эпителиальных атипий, которые объединяют под общим термином «лобулярная неоплазия»
Мнения насчёт лобулярной карциномы in situ разделились: одни считают её предраковым процессом, другие – признаком высокого риска развития РМЖ в будущем
Предраковые процессы
II. Лобулярная карцинома in situ

Это доброкачественные новообразования в груди, которое является предпосылкой к развитию РМЖ
Характерными признаками являются гиперплазия в одном-двух протоках и гистоморфологические аномалии
Нетипичная картина гиперплазии побуждает врача назначать пациентке люмпэктомию (= эксцизионную биопсию) с целью исключения РМЖ
В большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется на маммографии как неизвестное новообразование, требующее проведение биопсии
Предраковые процессы
III. Атипичная протоковая гиперплазия

Классификация по TNM
T - tumor
TX – невозможность определить новообразование
Tis – протоковая карцинома in situ, дольковая карцинома in situ, болезнь Педжета
Т1: < 2 см
Т1а: 0.1-0.5 см
Т1b: 0.5-1 см
T1c: 1-2 см
Т2: 2-5 см
Т3: > 5 см
Т4
Т4а – вовлечение грудной клетки
T4b – вовлечение кожи
T4c = T4a + T4b
T4d – воспалительный РМЖ

Т1
Т2

Т3
Т4

Классификация по TNM
N – regional lymph nodes
NO:
NO(i+) – изолированный кластер опухолевых коеток
NO(mol-) – метастазы не выявлены, но имеются определённые гистологические находки при ПЦР с обратной транскрипцией
N1 – подвижные ипсилатеральные подмышечные л/у
0.2-2 мм – микрометастазы
Хотя бы один узелок с фокусом более 2 мм – метастазы в л/у
N2 – Неподвижные ипсилатеральные метастазы в подмышечные л/У
N3
N3a – ипсилатеральные инфраклавикулярные метастазы
N3b ипсилатеральные внутренние узлы МЖ
N3c – ипсилатеральные супраклавикулярные узлы

Классификация по TNM
M – distant metastases
M0 - никаких клинических или радиографических свидетельств дистальных метастазов
M0 (i+) – молекулярные или гистологические свидетельства опухолевых клеток в кровотоке, ККМ, нерегиональной лимфатической ткани, размером не более 0.2 мм. В то же время нет никаких клинических и/или радиографических свидетельств отдалённых метастазов
M1 – отдалённые метастазы, которые идентифицируются клинически и радиографически ИЛИ метастазы размером > 2мм