Хроническая обструктивная болезнь легких. Школа для врачей

Бронхообструкция выявляется у 30-50% курящих
Kohansal R et al. AJRCCM 2009;180(1):3-10.
Lundback B et al. Respir Med 2003; 97:115-22
В РФ (Самара) в случайной выборке седи лиц
≥30 лет – 14.5% больных ХОБЛ, причем только
у 10% этот диагноз был установлен ранее
Жестков с соавт. Пульмонология 2009; №6
В США у 56% пациентов со сниженными показателями ОФВ1 диагноз ХОБЛ никогда не выставлялся
Mannino DM et al. MMWR Surveill Summ 2002; 51(SS06): 1-16

Летальность от ХОБЛ за десятилетие
увеличилась примерно на четверть
ХОБЛ

Dornhorst A C. Respiratory insufficiency (Frederick Price Memorial Lecture). Lancet 1955; 1: 1185-1187
Ограничение воздушного потока –
общая черта всех больных ХОБЛ

по Barnes PJ. in Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
Виды ограничения воздушного потока у больных ХОБЛ
Высокий холинергический тонус – единственный обратимый механизм обструкции у больных ХОБЛ.

Назначение Спирива увеличивает ОФВ1
на 150-180 мл
Результаты Study 205.128 Study 205.126B
При этом емкость вдоха возрастает
на 350-450 мл
Celli B et al. Chest. 2003 Nov;124(5):1743-8
Назначение Спиривы позволяет увеличить
объем вдоха у больных ХОБЛ

Tashkin DP et al. NEJM 2008; 359: 1543-54

Спирива облегчает больным ХОБЛ
переносимость физической нагрузки

У больных, которые продолжают курить эффект Спиривы выражен в большей степени

Спирива существенно улучшает качество жизни больных ХОБЛ. Результаты исследования SOSPES у больных из Восточной Европы
и России
Клинически значимым
считается изменение SGRQ на 4 балла

Спирива снижает среднее число обострений ХОБЛ

Спирива особенно эффективна у больных
с частыми обострениями ХОБЛ

Спирива - единственный бронхолитик, которые достоверно снижает общую летальность у больных ХОБЛ

Раннее назначение Спиривы достоверно замедляет
у больных темпы потери ОФВ1

Раннее назначение тиотропия существенно улучшает результаты терапии больных ХОБЛ

Michele TM, Pinheiro S, Iyasu S. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1097-9
Спирива снижает летальность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями у больных ХОБЛ

Назначение Спиривы у больных ХОБЛ:
Позволяет увеличить ОФВ1 и емкость вдоха у больных с любой тяжестью заболевания
Облегчает больным ХОБЛ выполнение физических нагрузок
и повышает качество жизни больных
Эффект Спиривы сохраняется на постоянном уровне в течение длительного времени (в исследовании UPLIFT – 4 года)
Спирива эффективно защищает больных от обострений ХОБЛ
и значительно снижает число госпитализаций, связанных с ХОБЛ
Спирива – единственный препарат с убедительно доказанной способностью снижать летальность у больных ХОБЛ
Спирива наиболее эффективна при раннем назначении (у больных
с ОФВ1 >60% от должного), но может успешно применяться и у наиболее тяжелых больных, например, при фенотипе с частыми обострениями и у больных, продолжающих курить

GOLD 2014:
А
В
D
С

SAMA - М-холинолитик короткого действия (ипратропиум)
LAMA – М-холинолитик длительного действия (тиотропиум)
SABA - β-агонист короткого действия (фенотерол, сальбутамол)
LABA – β-агонист длительного действия (формотерол, индакатерол)
иГКС/LABA – комбинация ингаляционных ГКС и β-агонистов длительного действия
инг. ФДЭ – ингибитор фосфодиэстразы-4 (рофлумиласт)

Wise RA, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 17;369(16):1491-501.
2-4 нед
0
R
C
Тиотропиум Хандихалер 18 мкг
Тиотропиум Респимат 5 мкг
Больных ХОБЛ
возраст ≥40 лет
курение ≥10 пачко-лет
ОФВ1 ≤70% должн.
ОФВ1/ФЖЕЛ ≤0.70
N=17 135
30 суток.
оценка
безопасности
Период терапии до
достижения 1266 летальных
исходов
(2.3 года)
Run in
Больные продолжали любое
ранее назначенное
лечение за искл. М-холинолитиков
Тиотропиум Респимат 2.5 мкг

Сопоставимо по эффективности и безопасности назначению Спиривы ХандиХалер в дозе 18 мкг
Обеспечивает больным ХОБЛ в среднем 756 дней без обострений
За 2.3 года терапии у 52% больных, получавших Спириву Респимат
не было отмечено обострений ХОБЛ, а 85% больных избежало госпитализаций по поводу ХОБЛ
Серьезные нежелательные явления со стороны сердечнососудистой системы отмечались менее чем у 5% больных

Данные клинических исследований.
Спирива в сравнении с другими бронхолитиками

Спирива vs Салметерол
Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:1093-103

Decramer MC et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 524–33
0
R
C
Тиотропиум Хандихалер 18 мкг
Индакатерол 150 мкг х1 раз в день
Возраст ≥40 лет
ОФВ1 30-50% от должн.
Хотя бы одно умеренное или тяжелое обострение за последний год.
Курение ≥10 пачко-лет
N=3 440
52 нед.
Исследование INVIGORATE:
дизайн

Выводы:
Индакатерол и тиотропий эквивалентны по влиянию на показатели спирометрии, выраженность одышки и качество жизни у больных ХОБЛ.
Но при этом Тиотропий существенно лучше защищает больных ХОБЛ от обострений ХОБЛ и связанных с ними госпитализаций,
чем Индакатерол.
Выводы:

Спирива vs β-агонисты длительного действия
ОФВ1: Спирива = LABA
Число обострений: Спирива на 14% меньше, чем LABA
Нежелательные явления: Спирива на 12% меньше, чем LABA
сальметерол (4 РКИ, n=8936), формотерол (1 РКИ, n=431), индакатерол (2 РКИ, n=2856)
Chong J et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009157

Bateman ED et al. Eur Respir J 2013; 42: 1484–1494
R
C
Индакатерол 150 мкг х1 раз в день
Тиотропий 18 мкг х1 раз в день
Возраст ≥40 лет
ОФВ1 30-80% от должн.
GOLD 2 и 3
Курение ≥10 пачко-лет
N=2 137
Исследование SHINE:
дизайн
Спонсор: Novartis
Гликопирроний 50 мкг х1 раз в день
QVA149: индакатерол 110 мкг/ гликопирроний 50 мкг х1 раз в день
Плацебо

Исследование SHINE: ОФВ1
Клинически значимым для ХОБЛ являются различия
в уровне ОФВ1 >100-140 мл
Cazzolla M et al. Eur Respir J 2008; 31: 416–468

QVA149 – комбнация индакатерола и гликопиррония
ИНДА – индакатерол
ГЛИКО – гликопирроний
ТИО – тиотропий
Исследование SHINE:
число обострений

Возраст ≥40 лет
ОФВ1 <50% от должн.
GOLD 3 и 4
Хотя бы одно обострение за последний год.
Курение ≥10 пачко-лет
Гликопирроний 50 мкг х1 раз в день
R
Тиотропий 18 мкг х1 раз в день
QVA149: индакатерол 110 мкг/ гликопирроний 50 мкг х1 раз в день
0
64 нед.
Публикация:
Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013 May;1(3):199-209
n=729
n=739
n=737
Исследование SPARK:
дизайн

Исследование SPARK:
среднее число умеренно-тяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ

Kerwin E, et al. Eur Respir J 2012; 40: 1106–1114
Chapman KR, et al. BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:4
Bateman ED et al. Eur Respir J 2013; 42: 1484–1494
Выводы:
Результаты нескольких РКИ показывают, что в популяции больных
с умеренной и тяжелой обструкцией и редкими обострениями ХОБЛ (преобладают больные GOLD B) Спирива и гликопирроний демонстрируют эквивалентное действие на показатели спирометрии, качество жизни, выраженность одышки и общее число обострений.
Но при этом Спирива почти в 2 раза лучше защищает больных
от тяжелых обострений, требующих госпитализации в стационар,
чем гликопирроний.
Выводы:

Wedzicha JA, et al. Lancet Respir Med. 2013 May;1(3):199-209
Decramer MC et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 524–33
Выводы (продолжение):
У больных с тяжелой и очень тяжелой обструкцией, 1/5 которых имели частые обострения ХОБЛ (то есть преобладают больные GOLD D) Спирива и гликопирроний примерно одинаково снижают частоту умеренных обострений, но при этом число госпитализаций в группе гликопиррония оказалось на 33% выше, чем в группе тиотропия.
Таким образом, Спирива лучше защищает больных ХОБЛ от тяжелых обострений, требующих госпитализации, чем гликопирроний и индакатерол.
Выводы (продолжение):

Тиотропий vs гликопирроний

Ингалятор Респимат.
Данные клинических исследований

Ограничение воздушного потока
существенно снижает легочную депозицию

Кнопка высвобождения дозы
Загубник

Сопло с двумя отверстиями
Юниблок

Скорость аэрозоля
Hochrainer D, Hцlz H, Kreher C, et al. J Aerosol Med, 2005; 18; 273–82.

Время выделения частиц аэрозоля
Hochrainer D, Hulz H, Kreher C, et al. J Aerosol Med, 2005; 18; 273–82.

Pitcairn G, et al. Journal of aerosol medicine . 2005; 18: 264–72
De Backer W, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Jun;23(3):137-48
Newman SP, et al. Chest 1998; 113: 957–63
Респимат: фракция частиц оптимального размера
65.6% (водный раствор) 81% (спиртовой раствор)
Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57.

Barczok M et al. Presented at VIII Deutsches Aerosol Therapie Seminar, Marburg, Germany. November 2003
Мнение больных ХОБЛ о Респимате
74% больных отдают предпочтение Респимату в сравнении с ДАИ
79% считают, что Респиматом пользоваться «очень просто», 18.9% - «просто»
76.6% почувствовали уверенность при использовании Респимата уже после 1-2 приема