Хроническая сердечная недостаточность

Поступил 27.09.19 (в 15:00)
01.01.73 (48 лет)
Жалобы при поступлении
Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, периодические жгучие, давящие боли в области сердца, с иррадиацией в левую подлопаточную область и левую руку возникающие при ходьбе на 50м, при подъеме по лестнице (1 этаж), продолжительностью до 10-15 мин., купирующийся нитратами;
Одышка при малейшей физической нагрузке;
Общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, периферические отеки, потеря сознания;

Анамнез заболевания
Считает себя больным с сентября 2017 года, когда впервые начали беспокоить приведенные жалобы.
В Карасайской ЦРБ выявлен ИБС; ХСН 2б, ФК 3; стенокардия напряжения ФК 3; гипертензивная кардиомиопатия; фибриляция предсердия, постоянная форма
В августе 2018 проконсультирован с кардиологом ННКХЦ г. Астаны.
Базисные препараты принимает регулярно: карвидил 6,25 мг/ 1 р.д., варфарин 2,5 мг/ 1 таб. 1 р.д., стопресс 4 мг/ 1 р.д., дигоксин 025 мг/ 1 таб. 1 р.д., тригрим 5 мг/ 1 р.д.
Ухудшение сосотояния 3-4 раза в год; ежемесячно принимает стационарное лечение с улучшением ( последнее было в Карасайской ЦРБ в августе 2019)
На фоне непрерывного применения препаратов сохранлся высокий ФК 3

Анамнез жизни
Туберкулез, вирусные гепатиты отрицает
Гемотрансфузий не было
Артерильная гипертензия с 2017 г.; АДмах повышается до 160/90 мм рт. ст., адаптированное АД 110/70 мм рт. ст.
Хронический бронхит, хронический гастрит
В 2016 оперирован по поводу паховой грыжи
Наследственный анамнез не отягощен
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции отрицает

Объективные данные
На момент поступления состояние средней тяжести, сознание ясное, положение – активное
Телосложение нормостеническое, умеренного питания
Кожные покровы обычной окраски, нерезкий цианоз губ
Периферические лимфатические узлы не увелечиены
Пастозность обоих голеней
Нутриционный скрининг: ИМТ – 26 (Рост – 170, вес – 70)

Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное; грудная клетка обычной формы, обе половины участвуют в акте дыхания
Перкуторно: над легкими легочной звук
Аускультативно: дыхание в легких везикулярное, ослабление в н/х отделах, хрипов нет
ЧДД – 18 в мин

Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена
Верхушечный толчок в 5-м межреберье на 2 см кнаружи от СКЛ
Перкуторные границы:
Правая – по правому краю грудины
Верхнаяя – 3 ребро
Левая – на 2 см кнаружи от левой СКЛ

Сердечно-сосудистая система
Аускультативно:
Тоны приглушены
Ритм неправильный
ЧСС – 96 уд/мин
Пульс – 78 уд/мин
АД:
АД на левой руке 100/60 мм рт. ст.
АД на правой руке 100/60 мм рт. ст.

ЖКТ
Язык чистый, влажный
При пальпации живот мягкий, безболзненный
Печень у края реберной дуги
Селезенка не увеличена
Симптомы раздражения брюшины – отрицательный
Стул в норме

Мочеполовая система
Область почек не изменена
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Мочеиспускание свободное, безболезненное

Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная;
Костно-мышечная система
Суставы без особенностей;
Варикозно-расшиернные вены нижних конечностей отсутствуют;

Лаборатнорные данные
ОАК (25.09.19): НВ – 167 г/л, эритроциты – 5,35 х 10^12/л, лейкоциты – 5,3 х 10^9/л, тромбоциты – 162 х 10^9/л, СОЭ – 20 мм/ч
ОАМ (25.09.19): ко-во – 20, удельный вес – 1042, белок – отр., плоский эпителий – 1-2 в п/з, лейкоциты – 0 в п/з
БХА (25.09.19): общий белок – 80 г/л, АЛТ – 26,5 ЕД, АСТ – 21,8 ЕД, креатинин – 69 ммоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, глюкоза – 5,63 ммоль/л, холестерин – 5,02 ммоль/л
Коагулаграмма (25.09.19): ПТИ - 103%, МНО - 0,99 сек, ПТВ – 11,2 сек
Группа крови, Rh резус фактор (23.08.19): А(II) Rh(+)

Инструментальные исследования
Рентген (19.03.19): без патологий
ЭКГ (27.09.19): фибрилляция предсердия, ЧСС 65-130 в мин., нормальное положение ЭОС (+30 - +70), умеренная гипертрофия левого желудочка, нарушение процессов реполяризации в миокарде

Классификация остро декомпенсированного ХСН (по L.W. Stevenson)

Классификация остро декомпенсированного ХСН (по L.W. Stevenson)
Класс I (A) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (теплые и сухие)
Класс II (B) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (теплые и влажные)
Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (холодные и сухие) (гиповолемия)
Класс IV (C) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (холодные и влажные)

CHA2DS2-VASс
Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений
у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

HAS-BLED
Шкала оценки риска кровотечений

Диагноз
Хроническая сердечная недостаточность 2б, ФК 3; стабильная стенокардия напряжения ФК 3; нарушение ритма по типу фибрилляции предсердия, постоянная форма;
CHA2DS2-VASc – 3 балла; HAS-BLED – 2 балла
Сопутствующие: гипертензивная кардиомиопатия; артериальная гипертензия III ст.