Хронический холецистит

Бактериальная инфекция:
кишечная палочка
энтерококки
протей
дрожжевые грибки
вирусы гепатита В,С
лямблии
опистохии
Дуоденальный рефлюкс.
Аллергия.
Этиология:

4. Хронические воспалительные заболевания
гепатит
цирроз
панкреатит
энтероколит

Микробы и паразитарные возбудители попадают в ЖП гематогенным, лимфогенным и восходящим путем из кишечника по общему желчному и пузырному протокам. О развитии воспалительного процесса в ЖП свидетельствуют застой в нем желчи и изменение ее химического состава.
Патогенез:

Инфекция → стенка желчного пузыря → воспаление
Патогенез:

По этиологии:
бактериальная
паразитарная
По течению:
непрерывный
рецидивирующий
Классификация:

3. По фазе заболевания:
обострение
ремиссия
4. По степени тяжести:
легкая – 1-2 раза в год
средняя- 5-6 раз в год
тяжелая – 1-2 раза в месяц

5. По состоянию функции:
гипомоторная дискенезия
гипермоторная дискенезия

Перихолецистит
Холангит
Водянка желчного пузыря.
Эмпиема желчного пузыря.
Образование камней.
Осложнения:

Боль в правом подреберье:
после приёма жирной, жареной, острой пищи
иррадиация в правое плечо, лопатку, спину
продолжительность несколько часов
Клиника:

Диспепсический синдром:
Отрыжка воздухом, пищей
Сухость, горечь во рту
Металлический вкус по утрам
Тошнота, изжога

Положительные пузырные симптомы:
симптом Кера - боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации
Симптом Ортнера (Грекова) — болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения).
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз.

Положительные пузырные симптомы:
симптом Гаусмана - — появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха
Зоны кожной гиперальгезии в типичных местах (Захарьина — Геда) — области девятого — одиннадцатого межреберных промежутков справа, в правом подреберье, под нижним углом правой лопатки; иногда в области правого надплечья и вдоль остистых отростков VIII —IX грудных позвонков. Гиперальгезия в этих зонах, также как иррадиация болей и появление типичной болевой точки Георгиевского — Мюсси, между ножками правого muse, sterno-cleido-mastoideus.

Желудочно-кишечные :
Преобладают диспепсические жалобы
Кардиальные:
Рефлекторная стенокардия и экстрасистолия
Неврастенические.
Другие «маски» холецистита:

УЗИ желчного пузыря:
утолщение стенки
изменение размера
деформация
признаки дискинезии
Дополнительные исследования:

УЗИ желчного пузыря

2. Дуоденальное зондирование:
А – дуоденальная
Б – пузырная (хлопья, слизь, мутность, много лейкоцитов)
С – печеночная

3.Рентгенография:
определяют деформацию
нарушение его опорожнения
изменение формы

4. ОАК: умеренный лейкоцитоз
ускорение СОЭ
5. Биохимия:
повышение холестерина
диспротеинемия
повышение кол-ва сиаловых к-т
6. Копрограмма.

Холецистография желчного пузыря

Немедикаментозное:
рациональное питание:
частый, дробный приём пищи (5-6 раз в сутки)
повышенное содержание в пище растительных волокон и масел
исключение жирных, острых, жареных блюд, консервов, пряностей
Лечение:

Медикаментозное:
а/б:
Ципрофлоксацин – 10 дней
Доксицилин – 14 дней
Эритромицин – 7-14 дней
Цефураксин – 10-14 дней
Средства, для купирования боли
Но-шпа
Дицетел

Желчегонные средства:
холеретики :
Аллохол
Холендим
Хенофальк

Препараты, стимулирующие желчеотделение: холекинетики:
сернокислая магнезия
сорбит
ксилит

Симптоматическая терапия:
При снижении функции желчного пузыря:
Мотилиум
Домперидол

При изжоге:
Маалокс
омепразол
При нарушении кишечного пищеварения:
Мезим
Фестал

Минеральные воды:
Ессентуки № 17
Нафтуся
Славинская
Арзник
Санаторно-курортное лечение:
Боржоми
Железноводск

- это обменное заболевание гепатобилиарной системы , характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре, в общем желчном протоке, в печеночных желчных протоках.
Желчнокаменная болезнь

1.Желчный пузырь
2.Печень
3.12-перстная к-ка
4.Желчный проток

Факторы развития заболевания:
Хронический холецистит
Холангит
Воспаление общего желчного протока
Нарушение метаболизма: билирубина, холестерина
Генетические факторы
Нарушение питания ( жирная, богатая холестерином пища, употребление рафинированных углеводов)

Гиповитаминоз А
Беременность
Ожирение
Вирусный гепатит
Сахарный диабет

Большая концентрация холестерина в желчи→ сдвиг реакции желчи в кислую сторону →резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи →воздействие пищевого дисбаланса, аллергии, пат. микрофлоры, аутоантител →воспалительный процесс в стенке пузыря →выделение слизи с холестерином →образование комочков →их соединение →образование камней.
Патогенез:

Гомогенные:
холестериновые
билирубиновые
известковые
Виды желчных камней:

2.Смешанные: холестерин +желчный пигмент + соли кальция
3.Сложные: ядро из холестерина + оболочка из кальция + холестерин и билирубин

Желчнокаменная болезнь (холестаз)
Камни желчного пузыря с острым холециститом
Классификация:

3. Камни желчного пузыря без холецистита
4. Камни желчного протока с холангитом
5. Камни желчного протока с холециститом

Разновидности камней в желчном пузыре

Физико-химическая: протекает бессимптомно
Латентная: бессимптомное камненосительство
Клинически выраженная стадия.
Клинические стадии:

Формы:
Диспепсическая:
Отрыжка воздухом
Тяжесть в пр. подреберье и эпигастральной обл.

Неустойчивый стул
Изжога и вздутие живота
Горечь во рту
Болевая торпидная:

Тупые ноющие боли в эпигастрии и в пр. подреберье
Усилив. при погрешности в диете, физ. нагрузки, после стрессов
Иррадиация боли в пр. лопатку, плечо, ключицу, пр. половину шеи

Болевая приступообразная форма (желчная колика):
Внезапные тяжелые болевые приступы
Колющий, режущий, раздирающий х-р

Боль в обл. желчного пузыря и эпигастрии
Иррадиация боли
Тошнота, рвота, горечь и сухость во рту

Объективно:
Ксантелазмы – липидные желтоватые пятна
Субиктеричность склер и кожи
Умеренное вздутие живота
Болезненность в обл. пр. подреберья

Напряжение мышц брюшной стенки в обл. пр. подреберья
Положительные симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи
Язык сухой, обложенный
Одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия
«мраморная» окраска кожи

Рентгенологические методы:
Обзорная рентгенограмма брюшной полости (камни, газ)
Пероральная холецистография (дефекты наполнения желчного пузыря)
В/в холангиохолецистография («дефекты» просветления)
Диагностика:

Компьютерная томография: при подозрении на рак.
УЗИ: камни в виде плотных образований, за которыми следует звуковая тень.

Холецисто-графия желчного пузыря

ОАК, ОАМ
БАК: холестерин, амилаза, сахар
Группа и резус-фактор крови
Копрограмма Дуоденальное зондирование
Электрокардиография
Консультации специалистов

Деструктивный холецистит
Эмпиема желчного пузыря
Перихолецистит
Осложнения:

В Ι стадию:
Лечебно-профилактические мероприятия: занятие физ-рой, нормализация массы тела, а/б, диета № 5, леобил по 0,04 г х 3 раза в день.
Лечение:

Во ΙΙ стадию:
Лечебные мероприятия
Ударно-волновая холелитотрипсия (дробление камней)
Чрескожно-трансгепатический холелитолиз

В ΙΙΙ стадию:
Купирование приступа: сульфат атропина 0,1 % 0,5 мл р-ра п/к,
1 мл 0,1% р-ра хлорозила п/к или в/м. При их неэффективности – 2 мл 50% р-ра анальгина, 5 мл р-ра баралгина в/м или в/в, ненаркотические анальгетики – 2% р-р 2мл промедола.

А/б терапия: ципрофлоксацин, доксициклин, цефалоспорины.
В предоперационный период: симптоматическая терапия
Дезинтоксикационные ср-ва: гемодез
Холецистэктомия

Холецистэктомия

Спасибо за внимание!

Лечение
В период выраженного обострения:
Коечный режим от 7 до 10 дней. В первые два дня рекомендуют неконцентрированный сладкий чай, разведенный наполовину водой, фруктовые соки, отвар шиповника, небольшими дозами до 3-5 стаканов на день
Потом диета № 5, которая включает до 100 г белков, 400 г углеводов и 80 г жиров, желательно растительного происхождения, калорийностью 2500-2900 ккал.
При выраженном болевом синдроме, значительной пальпаторной и перкуторной болезнености, повышении температуры тела и гипертонической дискинезии ЖП:
а) назначают периферические М-холинолитики ( 1мл 0,1% раствора атропина или метацину, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, или 1 мл 0,1% раствора хлорезила) педкожно или в/м;
б) миотропные спазмолитики (2 мл 2% раствора папаверину гидрохлорида, 2 мл 1% раствора но-шпы, 2 мл 0,25% раствора феникаберана в/м);
в) эти препараты можно совмещать с 50% раствором анальгина-1-2мл, баралгину-2-5 мл в/м;

Лечение
Антибактериальная терапия включает назначения одного из антибиотиков – ампициллина - по 0,5г, четыре - шесть раз в сутки внутрь или в/м; оксациллина по 0,5г, 4-6 раз в день, в/м; ампиокс - по 0,5г, 4 раза в день внутрь или в/м; рифампицина - по 0,15 г три раза в день; эритромицина - по 0,25 г четыре раза в день; ерициклина - по 0,25г, через каждые 4-6 часов; линкомицина - по 0,5г, три раза в день внутрь, по 1 мл или 30% раствора три раза в день в/м; доксацилина (вибромицина) по 0,10 г два раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней, или цефалоспорины (кефзол) цефалоридин - по 0,5-1 г через каждые 8 часов, клафоран в/м по 2 г два раза день, цефалоспорины для приема внутрь – цефуроксим, аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2р. в сутки после еды, 10-14 дней. Ципрофлоксацин, офлоксацин внутрь по 500-750 мг 2р. в день, на протяжении 10 дней, а также септрим (бактрим, кло-тримазол), сульфамон по 480-960 мг 2 раза в день, с интервалом 12 часов, в течение 10 дней.

Лечение
При незначительном обострении процесса можно назначать произведные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) - по 0,1-0,15г, четыре раза в сутки.
Антибактериальные средства целесообразно совмещать с желчегонными средствами, которые имеют бактерицидное и противовоспалительное действие.
В частности:
Циквалоном - по 0,1г четыре раза в день.

Лечение
При выявлении в желчи паразитов проводится специфическая терапия:
а) при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе назначают хлоксил в порошке по 2 г на пол стакана молока, 3-5 раз в течение двух дней;
б) при стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомозе - вермокс- (по 1 табл. три раза в день, три дня, с повторением курсов через два - четыре недели или комбантрин - по 0,25 г един раз на день, по три дня;
в) при лямблиозе – фуразолидон - по 0,15 г 4 раза в день, фазижин ли по 2г едноразово, или трихопол (флагил, метронидазол) - по 0,25г, три раза в день, 5 -7 дней, аминохинолин ли - по 0,1г три раза в день, по 5 дней.

Лечение
В периед ремиссии больным ХНХ показаны холеретические и холецистокинетические средства, в частности, препараты, которые содержат желчные кислоты (хологон - по 0,2 -0,4 г три раза в день, аллохол - по 1-2 табл., три-четыре раза в день, холензим - по 0,3г, три раза в день, холерин - по 0,15-0,30 г три раза в день, лиобил - по 0,2г три раза в день, во время еды, по 10-14 дней).
С этой же целью можно назначать синтетические холеретики (никедин, циквалон, оксифенамид (по 2 табл. три раза в день перед едой, по 10-14 дней.

Лечение
С целью холеретического эффекта можно использовать растительные препараты, которые седержат эфирные масла, смолы, флавони, фитостерини, витамины. К ним относятся: фламин, что принимается по 1-2 табл. трижды на день за 30 мин к еде, холосас - по 1-2 чайных ложки перед едой, холагол - по 5-8 капель на сахар перед едой, олеметин - по 2 капсулы, три-пять раз в день перед едой, холафлукс - по 1 чайной ложке порошка на 100 мл горячей воды, два-три раза в день, танафлон - по 1-2 столовых ложки, три раза на день, полифитохол,2-3 раза в день, фламикар - по 0,75г на сутки, две недели, отвары кукурузных рылец, мяты перечной, петрушки листовой, холегран по 1г на ст. веды.

Лечение
Способность увеличивать объем выделения желчи и повышать в ней содержание желчных кислот имеет фебихол (капсулы по 100 мг), полученный из куркумы длинной. Препарат назначается по 1 капсуле за 15-30 мин к еде 3 раза в день в течение 2-3 недель. Кроме того, эффективным является едестон по 200 мг (1-2 т 3р на день перед едой) в течение 2-3- недель.
Больным ХНХ в период ремиссии также могут назначаться гидрохолеретики, к которым относятся минеральные воды, что содержат анионы сульфата и катионы магния и натрия (Моршинские минеральные воды источника № 1 и №2, Нафтуся и другие). Они имеют также холекинетическое действие.

Лечение
С целью активации моторики желчного пузыря показано назначение холекинетиков, к которым относятся ксилит, сорбит, магнию сульфат, карловарская соль “Барбара”, барберин, отвар пижмы, оливковое, облипиховое, педсолнечное масло.
В период ремиссии больным на ХНХ показаны терапевтические тюбажи (слепые зондирования с ксилитом, сорбитом из расчета 20-40 мг на 200 мл воды, с солью “Барбара” - 30г на 200.0 мл воды. После приема внутрь этих растворов больным рекомендуется полежать на правой стороне в течение 1-2 часов на теплой грелке

Лечение
Нередко у больных на ХНХ наступает нарушение функций вегетативной нервной системы, которая проявляется синдромом вегето-сосудистой дистонии, холецисто-коронарным, предменструальным синдромом. В этой связи в комплексную терапию ХНХ, в зависимости от синдрома, необходимо включать: малые транквилизаторы (елениум, тазепам - по 0.005-0,01 г два раза в день), седативные средства (настойка валерианы, пустырника - по 40 капель три раза в день), цинарезин, стугерон 1 табл. два раза в день; психотерапию, иглорефлексотерапию.