Хронический панкреатит

Симптомы, характерные для панкреатита
зона Губергрица-Скульского
Зона Шоффара
Точка
Дежардена
Точка Губергрица
*
*

Диагностика хронического панкреатита
Клинические данные
Симптомы, характерные для панкреатита
Анамнез: алкогольный анамнез, курение, патология желчных путей, ранее перенесенный острый панкреатит
Визуализация изменений в поджелудочной железе, характерных для хронического панкреатита

Лучевые методы диагностики ХП

Диагностика хронического панкреатита
Клинические данные
Симптомы, характерные для панкреатита
Анамнез: алкогольный анамнез, курение, патология желчных путей, ранее перенесенный острый панкреатит
Визуализация изменений в поджелудочной железе, характерных для хронического панкреатита
Определение этиологии хронического панкреатита

Что нужно сделать, чтобы определить этиологию ХП?
Полный медицинский анамнез (включая злоупотребление алкоголем, курение и семейный анамнез)
Лабораторная оценка
+ уровень Ca2+ (гиперпаратиреоз, НЭО)
+ триглицериды
Всем пациентам с семейной историей раннего начала заболевания (<20 лет) должны быть проведены генетические тесты
Если никакая другая этиология ХП не может быть идентифицирована, тогда следует исключить аутоиммунный панкреатит

Генетические мутации, ассоциированные с наследственным панкреатитом или повышенным риском развития панкреатита
CFTR (ген трансмембранного регулятора муковисцидоза)
PRSS1 (катионический трипсиноген) аутосомно-доминантное наследование, обусловливает большинство случаев наследственного панкреатита, ассоциируется с существенным повышением риска развития рака поджелудочной железы
SPINK1 (панкреатический секреторный ингибитор трипсина) встречается у 30% пациентов с идиопатическим панкреатитом, ⇡ риск алкогольного панкреатита
CTRC (химотрипсин С) отмечается у 3.3% пациентов с идиопатическим панкреатитом
Диагноз муковисцидоза должен быть исключен у всех пациентов с началом ХП в возрасте до 20 лет, а также у пациентов «идиопатическим» ХП (независимо от возраста начала) (GRADE 1B, strong agreement)

Аутоиммунный панкреатит
5-6% от всех форм ХП
критерии диагностики (2008 г.)
типичные гистологические изменения - лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит
типичные рентгенологические изменения ПЖ (диффузное «колбасообразное» утолщение железы с периферическим гиподенсным капсулоподобным ободком и диффузным, неравномерным сужением главного панкреатического протока) и коллатеральные серологические (повышенные уровни IgG, IgG4, антитела к карбоангидразе II, к лактоферрину, антинуклеарные ат, антитела к гладкой мускулатуре)
регрессия объективных визуализируемых изменений в ответ на терапию кортикостероидами
+ экстрапанкреатические проявления: редко ЯК, чаще – склерозирующий холангит, сиалоаденит, ретроперитонеальный фиброз.

Токсический/метаболический
алкоголь
курение
гиперпаратиреоз
хроническая почечная недостаточность
Идиопатический
Наследственный
Аутоиммунный
Вследствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита
Обструктивный
стеноз сфинктера Одди
обструкция протока
периампулярные кистами ДПК
посттравматические рубцы панкреатических протоков
Классификация TIGAR-O
I. По этиологии
Билиарнозависимый
Алкогольный
Дисметаболический
Инфекционный
Лекарственный
Аутоиммунный
Идиопатический
II. По морфологии
Интерстициально-отёчный
• Паренхиматозный
• Фиброзно-склеротический
• Гиперпластический
• Кистозный
III. По клиническим проявлениям
• Болевой
• Диспепсический
• Сочетанный
• Латентный
Классификация
(Ивашкин В.Г. и Хазанов А.И., 1990 г. с доп)

Экзокринная панкреатическая недостаточность: диагностика
Стеаторея
Симптомы мальдигестии
Метеоризм
Постпрандиальный дискомфорт
Мальнутриция
Похудение
Симптомы дефицита микро- и макронутриенов
Изменения лабораторных тестов
Явная стеаторея при секреции липазы <10% от нормы
Антропометрические данные
ИМТ кг/м2
Саркопения
Расстройства сумеречного зрения
Фоликулярный гиперкератоз
Глоссит, стоматит
Геморрагический синдром
Парастезии
Анемия
Остеопороз
Астения

Методы оценки нутритивного статуса

Характеристика недостаточного статуса питания по показателю индекса массы тела ( По В.А. Доценко и соав., 2004 )
Маразм – дефицит соматического пула белков (скелетных мыщц) и запасов жира в организме
Квашиоркор - дефицит висцерального пула белков (крови и внутренних органов)
Маразм+квашиоркор

Коэффициент абсорбции жира
(тест Ван де Камера)
Стандартная жировая диета (100 г жира в сутки) в течение 5 дней
Сбор стула в течение 3 дней
В норме экскреция жира – менее 7 г/сутки
Единственный тест, принятый FDA и EMA для оценки эффективности заместительной ферментной терапии в клинических исследованиях
Проблемы:
низкий комплайнс пациентов
недовольство персонала
выявляет только тяжелую ЭПН
В.Т. Ивашкин и соавт. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2017;27:54-80
J.M. Löhr, E. Dominguez-Munoz, J. Rosendahl, et al. United European Gastroenterology Journal 2017;5:153-199

Оценка панкреатической функции при помощи непрямых тестов
ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis, 2020

Определение эластазы-1 в кале