Хронический панкреатит

Определение
Хронический панкреатит – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы

Классификация
Марсельско-Римская – 1988г
Хронический кальцифицирующий панкреатит
Хронический обструктивный панкреатит
Хронический паренхиматозный панкреатит

Классификация
Марсельско-Римская – 1988г
Хронический кальцифицирующий панкреатит
Прослеживается связь с употреблением алкоголя и неполноценным питанием
Неравномерное лобулярное поражение поджелудочной железы
В протоках обнаруживаются белковые преципитаты, кальцификаты, камни, стеноз и атрезия
Характерны кисты, псевдокисты, атрофия ацинарной ткани
В клинике характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения

Классификация
Марсельско-Римская – 1988г
Хронический обструктивный панкреатит
Развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы
Поражение равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков
В клинике ведущим является постоянный болевой синдром

Классификация
Марсельско-Римская – 1988г
Хронический паренхиматозный панкреатит
Характерны очаги воспаления в паренхиме
Участки фиброза замещают паренхиму поджелудочной железы
Отсутствуют поражения протоков и кальцификаты в поджелудочной железе
В клинике медленно прогрессируют признаки экзокринной и эндокринной недостаточности
Отсутствует болевой синдром

Классификация Хр.панкреатита
(Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990г)
Варианты хронического панкреатита по этиологии
Билиарнозависимый
Алкогольный
Дисметаболический
Инфекционный
Лекарственный
Идиопатический

Классификация Хр.панкреатита
(Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990г)
Варианты хронического панкреатита по характеру клинического течения
Редко рецидивирующий
Часто рецидивирующий
С постоянно присутствующей симптоматикой

Классификация Хр.панкреатита
(Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990г)
Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам
Интерстициально-отёчный
Паренхиматозный
Фиброзно-склеротический (индуративный)
Гиперпластический (псевдотумарозный)
Кистозный

Классификация Хр.панкреатита
(Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., 1990г)
Варианты хронического панкреатита по клиническим проявлениям
Болевой
Гипосекреторный
Астеноневротический

Причины боли при
хроническом панкреатите
Нарушение оттока панкреатического сока
Увеличение объёма секреции ПЖ
Ишемия органа
Воспаление перипанкреатической клетчатки
Изменения нервных окончаний
Сдавление окружающих органов
Жёлчных протоков
Желудка
Двенадцатиперстной кишки

Основные причины развития
хронического панкреатита
Алкогольная интоксикация – 25-50%
(в основном мужчины)
Заболевания биллиарной системы – 25-40%
(в основном женщины)
Патология области большого дуоденального сосочка (папилиты, дивертикулиты и др.)

Другие причины развития
хронического панкреатита
муковисцидоз,
белковая недостаточность,
метаболический ацидоз
уремия
гормональные и циркуляторные расстройства
травмы.

Другие причины развития
хронического панкреатита
панкреотоксичные лекарства (сульфаниламиды, тетрациклин, хлортиазид, фуросемид, иммунодепрессанты, непрямые антикоагулянты, эстрогены и др.)
инфекции, в том числе вызываемые вирусами гепатитов В, С, вирусом эпидемического паротита
гиперлипидемии,
гиперпаратиреоз

Классификация Хр.панкреатита
по степени тяжести
Лёгкое течение заболевания
Редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения
Быстро купирующийся болевой синдром
Функции ПЖ не нарушены
Вне обострения самочувствие удовлетворительное
Снижения массы тела не отмечается
Копрограмма в пределах нормы

Классификация Хр.панкреатита
по степени тяжести
Средней тяжести
Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом

Классификация Хр.панкреатита
по степени тяжести
Феномен панкреатической гиперферментемии
Умеренные нарушения внешнесекреторной и инкреторной функции
Изменения копрограммы (стеаторея, креаторея)
Латентный сахарный диабет
Ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения ПЖ

Классификация Хр.панкреатита
по степени тяжести
Тяжёлое течение
Непрерывно рецидивирующее течение
Упорный болевой синдром

Классификация Хр.панкреатита
по степени тяжести
Выраженные диспептические расстройства
«Панкреатические поносы»
Выраженный синдром нарушенного пищеварения
Панкреатический сахарный диабет, кисты ПЖ
Истощение, полигиповитаминозы
Внепакреатические обострения
Плеврит, нефропатия, вторичные дуоденальные язвы

Осложнения Хр.Панкреатита
Холестаз
(желтушный и безжелтушный) – 15-20%
Инфекционные осложн. (инфильтраты, гнойн. холангит, септ.сост) – 12-15%

Осложнения Хр.Панкреатита
Редкие осложнения (4-6%)
подпечёночная форма портальной гипертензии
эрозивный эзофагит
синдром Меллори-Вейса
гастродуоденальные изъязвления с кровотечением
хроническая дуоденальная непроходимость
гипогликемические кризы
карцинома поджелудочной железа
абдоминальный ишемический синдром

Панкреатит. Диагностика.
Общий анализ крови
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ
Амилаза крови, Диастаза мочи
Гиперферментемия в крови и моче
Копрологическое исследование
Макроскопическая картина - полифекалия (>500г), кал с пятнами жира
Микроскопическая картина - нейтральный жир в кале (стеаторея),
мышечные волокна в кале (креаторея)
Исследование инкреторной функции поджелудочной железы
глюкоза крови, тест толерантности к глюкозе

Панкреатит. Диагностика.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы
исследование в дуоденальном содержимом ферментов и бикарбонатов
Рентгенография обзорная и 12п кишки
УЗИ поджелудочной железы
изменение размеров поджелудочной ж-зы
очаги уплотнения, неоднородность ткани поджелудочной ж-зы
кальциноз, кисты, абсцессы
неравномерное расширение главного панкреатического протока
Радиоизотопное сканирование
Эндоскопическая РХПГ

Стандарты диагностики
Дополнительные исследования
Кальций крови
Коагулограмма
В сыворотке крови
липаза, эластаза, трипсин, ингибитор трипсина
В кале
эластаза – 1
Эндоскопическая ультрасонография

Критерии тяжести панкреатита
по Рансону (S.Ranson, 1974)

Классификация
Марсельская – 1963
Марсельская – 1983
Марсельско-Римская – 1988
Кембриджская - 1983

Фиброз поджелудочной железы

МКБ-10. Международная классификация болезней
Хронический панкреатит алкогольной этиологии К 86.0
Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточнённой этиологии, инфекционный,
рецидивирующий) К 86.1

Гиперэхогенные поля на фоне гипоэхогенных зон в поджелудочной железе (обострение хронического панкреатита)

Панкреатолитиаз

Ультрасонограмма: кальцификаты поджелудочной железы

Панкреатолитиаз

Обзорная рентгенограмма: кальцификаты поджелудочной железы

Компьютерная томограмма: кальцификаты поджелудочной железы

Компьютерная томограмма: микроабсцессы поджелудочной железы, образовавшиеся в результате панкреонекроза

Ядерно-магнитная томография поджелудочной железы при остром панкреатите

Очаги кровоизлияний при остром панкреатите

Панкреонекроз

Панкреонекроз

Геморрагический панкреонекроз

Ультрасонограмма поджелудочной железы при остром панкреатите: выраженное снижение эхоплотности органа и четкости его контуров

Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите: четкие, мелкобугристые контуры органа