Климактерический синдром

Терминология ВОЗ
Пременопауза – от 40 лет до появления нерегулярных менструальных циклов
Перименопауза - от первых нерегулярных циклов до последней самостоятельной менструации
Менопауза – возраст (51 – 52 года), последней самостоятельной менструация
Постменопауза – возраст (до 65 лет ), начинающийся ч/з 1 год после последней менструации

Климакс – это «нормальная» болезнь.
Дильман,1991г.
Это закономерный процесс старения
Это болезнь, являющаяся результатом того способа регуляции репродуктивной функции, которым реализуется выполнение генетической программы её возрастного включения.

Климактерический период – это возраст от 52 – 65 лет

Гормональные критерии постменопаузы:
низкий уровень эстрадиола (<80 пмоль/л);
высокий уровень ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы;
индекс эстрадиол/эстрон менее единицы; возможна относительная гиперандрогения;
низкий уровень глобулинов, связывающих половые стероиды;
низкий уровень ингибина, особенно ингибина Б.

Климактерический синдром
Нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной системой репродуктивного, адаптационного, энергетического гомеостаза, что приводит к снижению жизнеспособности организма и подверженности другим заболеваниям

Климактерический синдром возникает:
У 37% женщин - в пременопаузе
У 40% - в менопаузе
У 21% - через 1-1,5 года после менопаузы

Медицинские и социальные проблемы климактерия
1 / 2 женщин в мире старше 45 лет
У 50 -60% - симптомы патологического климакса
ССЗ в репродуктивном возрасте -8%, а в климактерическом – 53%
>риск ИБС в 3 раза, инсульта в 6 раз
Остеопороз у 25 -40%: у каждой второй женщины к 70 годам -1 перелом
Смертность в результате перелома шейки бедра в постменопаузе – 15-20%

ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ?
Эстрогенная недостаточность – причина климактерического синдрома

.
Инсулинорезистентность. Инсулин стимулирует аккумуляцию липидов, пролиферацию гладкомышечных волокон стенки артерий, повышает антифибринолитическую активность посредством стимуляции продукции ИАП-1. Инсулинорезистентность может вести к атерогенным изменениям в эндотелии сосудов, что ведет к гипертензии и изменению эластичности сосудов.
Неметаболические изменения — изменения в эндотелиальных клетках, вызванные дефицитом эcтpoгeнoв, — зaключaютcя в повышении содержания эндотелина-1 и тромбоксана-А2, а также в снижении синтеза оксида азота и уровня простациклина
Дефицит эстрогенов в постменопаузе может играть роль и в изменении обмена глюкозы и инсулина

Эстрогензависимые органы и ткани:
Матка и молочные железы
Уретра, мочевой пузырь, мышцы тазового дна
Клетки головного мозга
Сердце, артерии
Кожа, кости
Слизистая рта, гортань

Механизмы действия эстрогенов на ССС
Снижение образования ЛПНП
Повышение образования ЛПВП
Антиоксидантные свойства
<активности печёночной липазы
Стимуляция образования рецепторов ЛПНП

Эффекты, реализуемые через гормон-рецепторные механизмы
Влияние на эффекты вазоактивных пептидов
Влияние на образование и действие эндотелиальных факторов
Влияние на активность простагландинов
Влияние на ионные каналы

Опосредованные эффекты
Влияние на тонус сосудистой гладкой мускулатуры
Влияние на АД?
Влияние на скорость кровотока?
Влияние на адренергическую и холинергическую регуляцию

Клиническая картина климактерического синдрома

Классификация климактерических расстройств
I группа — ранние симптомы:
II группа — средневременные:
III группа — поздние:

Ранние симптомы
Вазомоторные: приливы жара, потливость, сердцебиение, головные боли, >АД,симпато-адреналовые кризы, зуд кожи лица, головы
Психоэмоциональные: раздражительность, сонливость, депрессия, чувство беспокойства, плаксивость, утрата либидо, страх,
невнимательность, забывчивость

Средневременные симптомы (3-5 лет после менопаузы)
Дерматологические : сухость кожи, морщины, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос, «сухой конъюнктивит», «сухой рот», рост волос на лице, снижение тембра голоса
Уро-гентальные :сухость слизистой влагалища, боли при половом акте, учащенное и болезненное мочеиспускание, стресс-недержание мочи

Поздние обменные нарушения (старше 60 лет)
Постменопаузальный остеопороз и повышенная ломкость костей
Сердечно-сосудистые заболевания: сердечная недостаточность, артериальная гипертензия атеросклероз
болезнь Альцгеймера.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКАЯ КАРДИОПАТИЯ –
некоронарогенное поражение миокарда вследствие дефицита эстрогенов

Структурные изменения и
обменные нарушения в миокарде
Увеличение ядра миоцитов
Набухание митохондрий
Разрушение внутренней мембраны липидов и НЖК
Внутриклеточный отёк
Расширение канальцев саркоплазматического ретикулума

Для миокардиопатии характерны:
Неспецифичность жалоб и обьективных данных
Обратимость изменений при устранении дефицита эстрогенов

Стадии кардиомиопатии

Стадии кардиомиопатии
Адаптивная гиперфункция миокарда
Нарушения метаболизма миокарда
Сердечная недостаточность метаболического типа

Адаптивная стадия характеризуется:
Гиперкинетический тип кровообращения
↑ активности симпато-адреналовой нервной системы
↓ активности парасимпатической нервной системы

Кардиалгии, сердцебиение, перебои
Одышка при физических нагрузках
Утомляемость, диспноэ
Границы сердца в норме, ЭКГ – без патологии
Увеличение САД
Клиническая картина

Клиническая картина 2 стадии
Одышка при нагрузке и в покое
Нарушения ритма сердца
Отёки
Расширение границ сердца влево
Глухость сердечных тонов
Ритм галопа
Постоянный систолический шум на верхушке
ЭКГ: признаки гипертрофии отделов сердца, нарушения ритма и проводимости, снижение ST, изменения Т

Клиническая картина 3 стадии
Признаки тотальной сердечной недостаточности:
Одышка, акроцианоз
Отёки на ногах
Увеличение печени

Лечение
заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Схема 2

Препараты
Пластыри:Климара — 7-дневный, Дерместрил — 3-дневный (Эстрадиол 0,05 мг/сут)
Гель: Дивигель ( эстрадиол 0,5—1 мг/сут),Эстрожель (Эстрадиол 1,5 мг/сут)
Импланты:Имплант с 6-месячным эстрадиолом (25 мг/6 мес)
Свечи, мази:Овестин (Эстриол 0,5—1 мг/сут)
Препараты :Дивина, климонорм, климен, фемостон

эстрогены ( «Премарин»)
эстрогены и прогестагены («Климонорм», «Фемостон»)
Формы применения: таблетки, пластыри, инъекционные формы , имплантанты, гели
Заместительная гормональная терапия

Состав двухфазных препаратов для ЗГТ

Показания к ЗГТ
Послеоперационная кастрация
Появление 1-2 симптомов патологического КС
Предменструальный синдром в пременопаузе
факторы риска развития остеопороза

Противопоказания к ЗГТ
Новообразования
Эндометриоз
Маточные кровотечения неясной этиологии
Тромбэмболические процессы
Нарушения функции печени и почек
Тяжёлое течение сахарного диабета

Режимы ЗГТ
монотерапия эстрогенами или прогестагенами
комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме;
комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в монофазном непрерывном режиме.

Монотерапия эстрогенами:
I. прогинова, эстрафем, премарин, климара, дерместрил, дивигель, овестин — прерывистые курсы или непрерывный режим
Монотерапия прогестагенами: микронизированные прогестерон, дидрогестерон, МПА

Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме
Двухфазные препараты прерывистый циклический режим (дивина, климен, климонорм, циклопрогинова, премелла-цикл)
Двухфазные препараты в непрерывном режиме (фемостон)
Двухфазные препараты с пролонгированной эстрогеновой фазой в непрерывном режиме (дивитрен)
Трехфазные препараты в непрерывном режиме (трисеквенс)

Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме
клиогест, премелла, премелла-плюс

Другие препараты
Тиболон ( Ливиал)в непрерывном режиме (обладает эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами)
Гинодиан-депо инъекционные, пролонгированные, 1 раз в месяц

Эстрогенные препараты в виде пластыря
Матричный пластырь с эстрадиолом "Климара" выпускается двух размеров: 12,5 см2, выделяющий 0,05 мг эстрадиола и 25 см2, выделяющий 0,1 мг эстрадиола в день.
Смена пластыря производится 1 раз в неделю, он хорошо фиксируется на коже, тонкий, гибкий, незаметный.
У женщин с интактной маткой в пременопаузе пластырь "Климара" используется в течение 4 нед с добавлением в течение последних 10—12 дней гестагенов: МПА по 10 мг/день или дидрогестерона по 10 мг/день.
В постменопаузе у женщин с интактной маткой пластырь используется в непрерывном режиме с добавлением также в непрерывном режиме МПА в дозе 2,5—5 мг/день или дюфастона по 5 мг/день. Создается как бы режим монофазной терапии во избежание менструальноподобной реакции.

Эстрогенные препараты в виде геля
выпускается в пакетиках с эстрадиол-валератом по 0,5 и 1,0 мг ("Дивигель"), тубах, флаконах с 17b-эстрадиолом ("Эстрожель").
Дивигель наносится ежедневно на кожу живота, бедер или ягодиц, равную по площади 1—2 ладоням пациентки. В непрерывном режиме в течение 12 нед для женщин без матки.
Эстрожель предпочтительнее наносить на область живота, поясничной области, рук. Женщинам с интактной маткой к гелю добавляется МПА по 10 мг/день в течение последних 12 дней каждого месяца.

Альтернативные методы лечения:
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен, ралоксифен)
фитоэстрогены, фитогормоны
гомеопатические средства.

Нормализация функции ЦНС и ВНС
Клофелин 0,4 мг/сутки
ИАПФ и бета-блокаторы
Беллоид 2 – 3 таб. /сутки
Стугерон 25 мг/сутки, аминолон
Са – Д3, кальцемин
Витамины В (1,6)
Ноотропил 1 капс.х 3 раза /сутки

Андропауза
(виропауза, пенопауза)
PADAM – syndrom: partial androgen deficiency in aging male

Изменения стероидогенеза
↓ уровень биологически активного тестостерона, ↑ФСГ
Меняется ритм секреции тестостерона ( норма – максимум в ранние утренние часы, минимум в 15-17-оо )
↑ ароматизации андрогенов во внегонадной ткани → ↑ уровень эстрогенов→ ↓ гонадотропинов = относительная гиперэстрогенемия
↓ сперматогенеза

Симптомы возрастного гипогонадизма у мужчин старше 50 -60 лет
Моче-половые: эректильная дисфункция,↓либидо,расстройства оргазма, поллакиурия
Вегето-сосудистые: «приливы»,внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, кардиалгии, диспноэ, ↑ АД
Сомаптические: гинекомастия, висцеральное ожирение, истончение и атроофия кожи, остеопороз.уменьшение роста волос на лице, лобке, подмышечных впадинах
Психоэмоциональные: депрессия, бессонница, утомляемость, раздражительность

Лабораторная диагностика
↓ общего и биодоступного тестостерона (↓ 12 нмоль/ л)
↑ эстрадиола и секс- связывающего глобулина
анемия
↑ ЛПНП и ЛПОНП

Лечение – заместительная гормонотерапия
Тестостерон: в/м («Небидо»), гели и пластыри («Андрогель»), подкожные имплантанты, таблетки
Лабораторный контроль: тестостерон, ПСА(простатический специфический антиген)
Трансректальное УЗИ простаты

Дифференциальная дигностика с соматическими заболеваниями