Дифтерия. Лекция 13

Понятия дифтерии.
Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий дифтерии, которые называют бациллы Лефлера (BL). Возбудитель обладает значительной устойчивостью во внешней среде и незначительной летучестью.

Этиология
Возбудитель – токсигенная дифтерийная палочка продуцирующая экзотоксин. По характеру роста и некоторым биохимическим свойствам различают 3 типа дифтерийной палочки. (?) Не токсигенные типы каринобактерий заболевания дифтерией не вызывают.

Эпидемиология
Источником и резервуаром инфекции является только человек – больной или здоровый носитель токсигенной дифтерийной палочкой.
Передача инфекции – воздушно-капельный, контактым, пищевым (молочные продукты)
Входными воротами является слизистые оболочки ротоглотки, носа, верхних дыхательных путей, реже – половых органов, кожных покровов, глаз.

Патогенез
На месте входных ворот дифтерийная палочка размножается и выделяет экзотоксин. Она оказывает местное и общетоксическое действие. Следствиями местного воздействия токсина является коагуляционный некроз эпителия, паралитическое расширение сосудов с повышенным проницаемостью их стенок и пропотеванием экссудата, который под влиянием тромбокиназы превращается в фибрин, образуя фибринозную пленку.

Клиническая картина (симптомы)
Инкубационный период – 2-10 дней.
Различают дифтерию ротоглотки, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов, кожи. Возможны комбинированные формы дифтерии.
Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов, пупка наблюдается в современных условиях редко.

Дифтерия ротоглотки
Встречается у 60-65% не привитых детей.
Различают следующие формы дифтерии: локализованная (легкая), распространённая (средней тяжести), тяжелые – субтоксическая, токсическая, гипертоксическая.

Локализованная форма дифтерии
Локализованная форма дифтерии ротоглотки характеризуется появлением фиброзных налетов не только на миндалинах, но и на небных дужках, язычке, стенках глотки. В этой форме более сильнее выражены симптомы интоксикации и реакция регионарных лимфоузлов.

Субтоксическая форма
При этой форме нарастают явления интоксикации, отек достигает поднижнечелюстных лимфоузлов.

Токсическая форма
Характеризуется отеком подкожной основы. Имеются отек миндалин, язычка, края мягкого неба и обширные налеты, которые сплошь покрывают миндалины и язычок, нередко распространяется на мягкое небо. Эта форма характеризуется выраженным отеком подкожной клетчатки. В зависимости от выраженности и распространённости отека различают 3 степени.

1 степень – отек шейной клетчатки достигает середины шеи.
2 степень – отек распространяется до ключиц.
3 степень – отек ниже ключиц распространяется на переднюю поверхность груди.

Гипертоксическая форма
Характеризуется внезапным бурным началом, повышением температуры до 40 С и выше, многократная рвота, расстройства сознания, судороги.
Летальный исход наступает в результате развития ИТШ (инфекционно-токсический шок)

Дифтерия гортани
Возникает у детей раннего возраста в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть первичным поражением. Для него характерно – «лающий» кашель, осиплость голоса, и инспираторная одышка.
Выделяют 3 стадии: катаральная, стенотическая, асфиксическая.

Катаральная стадия
Катаральная стадия – температура тела до 38 С, появляется кашель, осиплость голоса небольшая, которая после нарастает. Стадия длится 1-3 суток.

Стенотическая стадия
Стенотическая стадия – голос становится афоничным, кашель беззвучный, появляется симптом затрудненного дыхания (участвует вспомогательная дыхательная мускулатура) длительность от нескольких часов до 2-3 суток. В конце этой стадии наступает предасфиксическая фаза (приступы беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокое втяжение «уступчивых» мест грудной клетки, тахикардия.)

Асфиксическая стадия
В результате кислородного голодания ребенок становится сонливым и адинамичным, адинамия мышц, акроцианоз, похолодание кнечностей, нитевидный пульс, глухость сердечны тонов. Длительность этой стадии несколько минут.

Осложнения
ИТШ (инф-токс. шок) – адинамия, бледность (землистый оттенок), акроцианоз, заторможенность, одышка, тахикардия, снижение АД, олигурия.
Миокардит – приглушенность тонов сердца, расширение его границ, систолический шум, экстрасистолия. Характерна триада симптомов: рвота, боли в животе, стойкий ритм галопа (триада Молчанова), падение АД, нарушение периферической гемодинамики.

Токсическая почка – выявляется рано по анализу мочи: альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное кол-во эритроцитов и лейкоцитов. Плотность мочи высокая. Явление нефрита исчезают самостоятельно на протяжении 2-3 недели.

Полирадикулоневрит – наблюдается при токсической дифтерии 3 степени. Это осложнение результат токсического поражения периферических нервов и корешеков. Характеризуется – вялый парез с атрофией мышц, ослабление сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности и корешковым болям. Развитие пареза мышц глотки, гортани, шеи, спины, грудной клетки и диафрагмы с нарушением функции глотания и дыхания. Легкие парезы с 4-5 нед, тяжелые полирадикулоневриты с 3 нед, длительность их до 4-6 мес.

Диагностика
Диагноз дифтерии ставится га основании характерной клинической картины, данных о наличии контактов с больными или носителями дифтерийной палочки и лабораторных исследований: бактериологических, токсикологических и серологических. Специфические антитела в сыворотке крови можно выяыить с помощью РПГА, ИФА.

Лечение
Основным методом терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.
При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза.
Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.