Хронический панкреатит (ХП)

Хронический панкреатит (ХП) –прогрессирующий воспалительно-дегенеративно-склеротический процесс с фиброзно-кистозной перестройкой экзо- и эндокринного аппарата ПЖ, конечными этапами которого являются атрофия железистой и островковой ткани и развитие внешне- и внутрисекреторной недостаточности органа.

ЭКЗОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
α-АМИЛАЗА
ТРИПСИН
ХИМОТРИПСИН
ЭЛАСТАЗА
КОЛЛАГЕНАЗА
ЛИПАЗА
ФОСФОЛИПАЗЫ
И ДР.
(ВСЕГО – 15 ФЕРМЕНТОВ

ЭТИОЛОГИЯ
в 50-70% случаев хронический панкреатит имеет алкогольную этиологию,
в 30-40% случаев - биллиарную этиологию (то есть развивается вследствие заболеваний жёлчевыводящих путей, особенно жёлчнокаменной болезни),
в 10% случаев - заболевание является генетически детерминированным, вызванным инфекцией (например, вирусами гепатитов В, С ).

По этиологии ХП делят на первичные, вторичные и посттравматические.

Первичные: ПЖ является органом-мишенью, ее поражение первично, и лишь затем могут появиться признаки поражения других органов.
Вторичные:развиваются вследствие патологии других органов (чаще пищеварительного аппарата:ЖКБ, ЯБ, хр.гастрит и т.д.).
Посттравматические панкреатиты: развиваются после открытой или тупой травмы ПЖ.

В мировой литературе очень удачно предложили термины «гиперферментный» и «гипоферментный» панкреатит.

Гиперферментный панкреатит – это заболевание, при котором преобладают аутолиз, деструкция ацинарных клеток, отек, инфильтрация ПЖ. При этом синтезирующиеся ферменты попадают в кровь – «уклонение» Ферм.ПЖ влево. К этой группе относятся все варианты острого П, а также обострение ХРП.

Гипоферментные П – это такие П, когда доминирует фиброз паренхимы, замещение и (или) атрофия ацинарных клеток. При этом и в клинике, и в данных биохим. иссл. отсутствуют или минимальные данные, свидетельствующие о воспалении, интоксикации, аутолизе, но преобладают с-мы снижения внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ. Как правило, это поздние стадии ХРП или латентного П.

Именно такой подход к разделению П определяет интерпретацию клинических, лабораторных, инструментальных данных и, что самое главное, выбор лечебной тактики.
Современный взгляд на П. – это единое заболевание, которое имеет лишь 2 фазы в своем течении: ОП, обострение ХРП (гиперферментная фаза). А затем поздние стадии ХРП (гипоферментная фаза)

Причины развития гиперферментных ХП:
Злоупотребление алкоголем;
Систематическое употребление жирной пищи;
Прием ЛС (азатиоприн, гипотиазид, сульфаниламиды, тетрациклин);
Дефицит белка в питании (квашиоркор);

Причины развития гипоферментных панкреатитов:
Самая частая причина гипоферментного панкреатита частое обострение ХП (прогрессирующий фиброз ПЖ);
Гастрогенный (гипоацидный ХГ) ХП;
Ишемический панкреатит;
Возрастное уплотнение ткани ПЖ;
При некоторых коллагенозах (системная склеродермия) прогрессирует фиброз ПЖ;
Генетически детерминированный гипоферментативный панкреатит (муковисцидоз).

ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития ХП лежит первичное деструктивное поражение ацинусов, обусловленное внутриклеточной активацией ферментов ПЖ. При ферментативном панкреатите образуются очаги некроза и асептического воспаления.

Провокация боли:
переедание,
жирная, жареная, копченая, острая еда,
алкоголь,
свежие овощи и фрукты,
газированные напитки.
Еда, которая имеет желчегонные свойства (яйца), провоцирует приступ билиарного панкреатита в результате усиления билиопанкреатического рефлюкса.

Основные клинические синдромы
• Болевой синдром
• Диспепсический синдром
• Синдром мальдигестии
• Эндокринные нарушения
• Аллергический синдром
• Синдром воспалительной и ферментной интоксикации
• Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром)
• Синдром сдавления соседних с ПЖ органов
• Токсический гепатит, печёночная недостаточность, гепато-ренальный синдром

При гиперферментном ХП преобладают болевой, диспептический синдромы, реже - интоксикация, парез кишечника, ДВС-синдром, токсический гепатит; явления функциональной недостаточности ПЖ преходящи (на высоте атаки), редко бывают тяжёлыми.
При гипоферментном ХП преобладают проявления функциональной недостаточности ПЖ, которые неуклонно прогрессируют.

Синдром внешнесекреторной недостаточности проявляется нарушением пищеварения (мальдигестия), в результате которой больные прогрессивно теряют массу тела.
Для панкреатитов, особенно гипоферментных, характерно «большое панкреатическое опорожнение» (объемное, зловонное, сероватого цвета с блестящей поверхностью – жирное).
Мальдигестия приводит к гиповитаминозам (трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит), снижение тургора кожи, анемии, нарушения половой функции, гипотонии. Как следствие нарушения всасывания кальция развивается остеопороз.

Характеристика болевого синдрома при ХП
Локализация - левое подреберье, реже левая, правая или обе половины эпигастрия; иногда - «высокие» боли, которые интерпретируются больными как «боль в ребрах», в нижних отделах левой половины грудной клетки.
Иррадиация - в левую половину грудной клетки сзади, в левую полови ну поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса», реже - в левую руку, ключицу, под левую лопатку, за грудину, в прекарди- альную область, в левую половину нижней челюсти.
Длительность - боли могут быть приступообразными с длительностью от нескольких часов до двух-трех суток, постоянными с приступооб разным усилением или постоянными (болевой ХП).

Интенсивность и характер - при гиперферментных панкреатитах боли обычно очень интенсивны, вплоть до болевого шока. Меньше выражены боли при алкогольном ХП. При гипоферментных панкреатитах боль ослабевает, вплоть до исчезновения (латентный ХП).
Время возникновения - возникают или усиливаются после еды (через 25-35 минут, иногда раньше). Из-за связи болей с приёмом пищи может развиваться ситофобия.
Провоцируются - обильной, жирной, жареной, копченой, острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, сладким, свежепечёным, шоколадом, какао, кофе, алкоголем.
Купируются - холодом на левое подреберье, голодом, ферментными препаратами, анальгетиками, реже - спазмолитиками (в т. ч. нитратами), антисекреторными средствами.

СИМПТОМЫ:
Лагерлофа (цианоз лица),
Грей-Турнера (цианоз кожи живота),
Кюллена (желто-цианотичные пятна вокруг пупка),
Грюнвальда (экхимозы и петехии на ягодицах),
Гротта (атрофия подкожно-жировой клетчатки соответственно проекции поджелудочной железы на брюшную стенку)
болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Мэйо-Робсона;
болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, А.Губергрица, Мэйо-Робсона; положительны симптомы

КЛИНИКА
При гипоферментном ХП - возможны гипопротеинемические отёки, проявления гиповитаминозов, недостаточности питания, сим птом Грота и т. д.
При гиперферментном ХП - возможно развитие лево- или двухстороннего экссудативного плеврита.

Классификация
хронического панкреатита:
По этиологии:
1. Первичный – алкогольный и т.д.
2. Вторичный – билиарный и т.п.
3. Идиопатический.

По клиническим признакам:
Болевой – с рецидивирующей болью, с постоянной болью.
Псевдотуморозный – с холестазом, с подпеченочной портальной гипертензией; с частичной дуоденальной непроходимостью.
Латентный (безболевой).
Совмещенный.

Стадии:
Обострение.
Ремиссия.
Неустойчивая ремиссия.

По морфологическим признакам:
Кальцифицирующий.
Обструктивный.
Инфильтративно-фиброзный.
Фиброзно-склеротический (индуративный).

По функциональным признакам:
Патогенетически функциональный вариант – гиперферментный, гипоферментный.
Степени нарушения функции поджелудочной железы:
Экскреторная недостаточность:
а) легкой, умеренной, тяжелой степени;
Инкреторная недостаточность:
а) гиперинсулинизм;
б) гипофункция инсулярного аппарата – панкреатический сахарный диабет.

По тяжести:
Легкого течения;
Течения средней тяжести;
Тяжелого течения.

Стадии хронического панкреатита (ультразвуковая диагностика)

Осложнение:
Ранние – механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты, бактериальные (абсцесс, парапанкреатиты, забрюшинная флегмона, холангит); системные осложнения (ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия).
Поздние – стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз), дуоденостеноз, анемия.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА:
Основная задача лабораторной диагностики гиперментных панкреатитов – выявление феномена «отклонения» ферментов в кровь, который является маркером повреждения ацинарних клеток. При остром панкреатите уровень амилазы крови (мочи) повышается практически всегда.

При хроническом панкреатите – значительно реже. Это связано с тем, что деструкция ацинарних клеток происходит на фоне фиброза поджелудочной железы, и активность амилазы, как и других панкреатических ферментов, становится низкой, а во время атаки происходит рост, однако норму не превышает. Нормальная ферментность при панкреонекрозе свидетельствует о тотальном поражении поджелудочной железы и о неблагоприятном прогнозе.

Кроме выявления «уклонения» ферментов в кровь для диагностики применяют тесты для определения этиологии панкреатита, гистологические, цитологические, генетические исследования.

Лабораторные исследования:
Обязательные:
ХС крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня; гипертриглицеридемия;
копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея;
фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом в качестве стандартного метода обусловлено следующим:
эластаза-1 абсолютно специфичная для поджелудочной железы;
эластаза-1 почти не разрушается в ЖКТ;
колебание активности в кале незначительные;
данным методом определяется лишь человеческая эластаза (на результат теста заместительная ферментная терапия не влияет).

При наличии показаний:
повышение уровня амилазы (повышением амилазы крови считают цифры выше 105 ед/л для альфа-амилазы-общая амилаза и выше 50 ед/л для панкреатической);
липаза, фосфолипаза А2 крови – повышение активности;
трипсин (иммунореактивный) крови – значительное повышение активности;
инсулин, С-пептид (иммунореактивный) крови – снижение уровня;
СРБ – повышение активности.

Инструментальные и другие методы диагностики:
УЗИ поджелудочной железы, увеличение размеров ПЖ, увеличение акустической плотности, расширение вирсунгова протока, неровность контура протоков, выявление псевдокист;
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зону некроза.

При наличии показаний:
13С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты;
Эндоскоп.Ретрогр.ХПГ – выявление изменений протока ПЖ и его ветвей (прерывистое расширение протоков – «цепь озер»);
МРТ и холангиопанкреатография;
тонкоигольная биопсия или аспирация ткани из участков панкреонекроза.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, которые сопровождаются абдоминальной болью:
с пептической язвой желудка и 12-п-ой кишки,
холециститом,
кишечной непроходимостью,
абдоминальным ишемическим синдромом,
раком поджелудочной железы,
в том числе с заболеваниями, которые сопровождаются гиперамилаземией, гиперлипазамией (аппендицитом, внематочной беременностью, кишечной непроходимостью, почечной недостаточностью).

ЛЕЧЕНИЕ
■ Пожизненный отказ от алкоголя
■ Диета 5 с исключением продуктов, которые стимулируют панкреатическую секрецию; уменьшение животных жиров (40-60 г в сутки), частое дробное питание (4-5 раз в сутки). При ВНПЖ дополнительно уменьшают свежие овощи и фрукты, холодные блюда, увеличивают содержание белка в рационе. Обогащение пищи антиоксидантами (витаминами А, С, Е, селен, метионин) способствует уменьшению болевого синдрома
■ При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме - голод + щелочная питьевая вода (не более 2-3 сут), при необходимости - аспирация желудочного содержимого, регионарная искусственная гипотермия области ПЖ (холод на левое подреберье)

ЛЕЧЕНИЕ
Патогенетическое лечение:
Улучшение оттока панкреатического секрета:
Миотропные спазмолитики:
° Дуспаталин (мебеверин) по 200 мг 2 раза в день
° Папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2% - 2 мл 2-4 раза в сутки
° Дротаверин (но-шпа) в/м по 2 мл 2-3 раза в день или внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в день
При дуоденостазе - метоклопрамид или домперидон по 10 мг 3 раза в день>
Купирование болевого синдрома:
Ненаркотические анальгетики:
° Анальгин 50% - 2 мл в/м 3-4 раза в сутки
° Парацетамол по 500 мг внутрь 3-4 р/сутки
Наркотические анальгетики:
° Трамадол внутрь 800 мг/сутки

Заместительная терапия при ВНПЖ - преимущественно при гипофер ментных панкреатитах:
■ Минимикросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы (креон 10000,25000) по 1 -2 капсуле на приём перед едой
NB! При тяжелой и умеренной ВНПЖ показана постоянная (пожизненная) заместительная терапия, во время панкреатической атаки и после купирования обострения — курсовое назначение; при нарушении диеты, эпизодическом усилении боли, диспепсии — назначение «по требованию»!!!

Группы ферментных препаратов:
экстракты слизистой оболочки желудка – действующее вещество пепсин (абомин, пепсидил);
панкреатические энзимы; в состав входят амилаза, липаза и трипсин (креон, пангрол, мезим-форте, панкреатин);
комбинированные (панзинорм-форте: липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, холевая кислота и гидрохлориды аминокислот);
ферменты, которые содержат лактазу (лактаза).

Антибактериальная терапия:
При легких атаках гиперферментных панкреатитов:
° Метронидазол внутрь 1,5 г в сутки или
° Абактал внутрь по 0,8 г/сутки или
° Азитромицин внутрь, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день - 0,25 г/сутки
При гипоферментном панкреатите в связи с развитием вторичного энтерита, синдрома избыточного бактериального роста:
° Кишечные антисептики (нифуроксазид), пребиотики (дуфалак) и пробиотики (энтерожермина, лактив, хилак форте, бифиформ)

Торможение внешней секреции ПЖ (создание «функционального покоя» ПЖ) - только при атаке гиперферментного панкреатита:
Антисекреторные препараты:
° Ингибиторы протонной помпы: омепразол (омез, гасек 40 мг), эзо- мепразол (нексиум) 20 мг, ланзопразол (ланзап) 30 мг; рабепразол (париет) 20 мг внутрь 2 раза в день или парентерально - пантопразол (контролок) 40 мг 2 раза в день в/в
° М-холинолитики: Атропин (атропина сульфат) по 0,5-1,0 мг п/к 2 раза в день, Платифиллин по 4 мг 2 раза в день в/в или в/м
° Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: фамотидин (квамател) по 20-40 мг 2 раза в день
° Антациды: Маалокс (гидроокись алюминия и гидроокись магния) по 15 мл внутрь за 30 минут до еды и через 1 час после еды
° Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/к 3 раза в сутки

Дезинтоксикационная терапия (при гиперферментных панкреатитах):
° Изотонический р-р 0,9% - 500-1000 мл в/в в сутки
° Полиглюкин в/в по 400 мл в сутки
° Альбумин 10% - 100 мл в/в в сутки
° Глюкоза 5-10% - 500 мл в/в в сутки>
Коррекция витаминной недостаточности
° Витамин К - 10 мг/сут + витамин А - до 25000 МЕ/сут + витамин D - 400-4000 МЕ/сут внутрь (при необходимости - в/м введение 1 р/мес) + витамин Е -- 10 мг/сут в/м>
Антидепрессанты: Амитриптилин внутрь 75-150 мг в сутки

Ингибиторы протеаз ( контрикал, трасилол (Германия), гордокс (Венгрия), пантрипин (Россия), цалол (Италия) ) эффективны только в первые трое суток панкреатической атаки.
При некупируемом болевом синдроме, неэффективности интенсивного лечения панкреатической атаки – 5-фторурацил 2,5% или 5% раствор для инфузий – 5,0 на 100,0 физиологического раствора № 5-10.

Эндоскопическое лечение
при ХП – папиллосфинктеротомия, извлечение камней из вирсунгова протока (обычно после предшествующей литотрипсии), стентирование вирсунгова протока;
при кистах, псевдокистах ПЖ –цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия;
ударноволновая литотрипсия при кальцинатах и кальцификатах ПЖ.

Другие методы лечение
новокаиновые блокады (паранефральная, через круглую связку печени, сакроспинальная, эпидуральная и др.), блокада или алкоголизация солнечного сплетения – при тяжелом болевом синдроме;
рентгентерапия, искусственная гипотермия области ПЖ – при упорном болевом синдроме, неэффективности медикаментозного лечения;
парэнтеральное, энтеральное питание – как кратковременная мера в комплексе купирования панкреатической атаки и болевого синдрома;
экстракорпоральные методы – при системных осложнениях, выраженной интоксикации.

Показания к оперативному лечению ХП
• Кальциноз ПЖ и камни протоков с выраженным болевым синдромом
• Обструктивный ХП - в случаях невозможности проведения эндоскопи ческой декомпрессии
• Возникновение обтурационной желтухи и холангита за счёт сдавления холедоха
• Сдавление и нарушение проходимости ДПК
• Сегментарная портальная гипертензия за счёт сдавления и тромбоза вен бассейна воротной вены
• Формирование кисты больше 6 см в диаметре или свища ПЖ, которые не вылечиваются консервативными методами на протяжении 3 мес.
• Сильный болевой синдром и похудение с частыми рецидивами панкреа тита при отсутствии эффекта от консервативного лечения

Хирургическое лечение
при ХП – резекция ПЖ (при отсутствии расширения панкреатических протоков) или дренирующие операции, торакоскопическая симптоспланхнэктомия – для купирования болевого синдрома, не поддающегося медикаментозному лечению;
при кистах, псевдокистах ПЖ – резекция ПЖ, цистогастростомия, цистоеюностомия, продольная панкреатоцистоеюностомия, марсупиализация кисты (сальниковой сумки).