Кровотечение и кровопотеря. Практика 8

План занятия
Понятие кровотечения и кровопотери
Классификация видов кровопотери
Клиническая картина острой кровопотери
Профилактика и контроль кровопотери
Классификация кровотечений
Клиническая картина кровотечений
Виды внутренних кровотечений
Способы остановки кровотечений
Коагулопатические кровотечения
Переливание крови у животных
Источник www.belanta.vet

Общие понятия о кровотечении и кровопотере
Кровотечение (haemorrhagia, от греч. haima – кровь и rhein - течь) – это выхождение крови из органов сердечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при нарушении их целостности.
Кровопотеря – это патологический процесс, возникающий вследствие кровотечения и характеризующийся сложным комплексом патологических нарушений и компенсаторных реакций в организме пациента на уменьшение объема циркулирующей крови и гипоксию.

Кровопотеря. Классификация
По быстроте развития симптомов:
острая
подострая
хроническая
По объему потерянной крови:
малая – до 5-10% ОЦК
средняя – от 10 до 20% ОЦК
большая – от 21 до 40% ОЦК
массивная – от 41 до 70% ОЦК
смертельная – более 70% ОЦК
По степени тяжести:
легкая – дефицит ОЦК 10-20%
средняя – дефицит ОЦК 21-30%
тяжелая – дефицит 31-40%
крайне тяжелая – дефицит ОЦК более 40%

Клиническая картина острой кровопотери
Клинические симптомы общей острой кровопотери:
бледность слизистых оболочек
учащенный слабый нитевидный пульс
снижение АД
Снижение содержания Hb и эритроцитов в крови
снижение температуры тела
мышечная дрожь
жажда
одышка
отказ от еды
потеря сознания
расширение зрачков
У лошадей – потливость
Смерть возможна уже при потере 50-60% крови!

Профилактика и лечение кровопотери
Срочная остановка кровотечения
Восстановление объёма циркулирующей крови:
Инфузии кристаллоидов (изотонических и гипертонических до нормализации АД – доза до 100 мл/кг массы)
Инфузии коллоидов (до 10-20 мл/кг массы)
Переливание крови или её компонентов
Контроль состояния нервной системы (профилактика шока и коллапса – тонус сосудов)
Гематокрит менее 25% переливание крови!

Классификация кровотечений
В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки:
от разрыва и разреза сосуда
от разъедания (эрозии) стенки сосуда
от просачивания крови через стенку сосуда
В зависимости от источника:
артериальные
венозные
капиллярные
паренхиматозное
В зависимости от скорости нарастания клинических признаков:
острое;
хроническое
В зависимости от времени возникновения по отношению к травме сосуда:
первичное
вторичное

Классификация кровотечений
В зависимости от места, куда изливается кровь:
внутритканевое – пропитывание изливающейся кровью тканей, окружающих поврежденный сосуд, и образование петехий, кровоподтеков, гематом
наружное – истечение крови во внешнюю среду
внутреннее – истечение крови в какую-либо полость организма (открытое и закрытое)
Внутритканевое послеоперационное кровотечение. Материалы Я.А. Кулешовой
В зависимости от времени проявления признаков кровотечения относительно момента травмы:
раннее
позднее

Классификация внутренних кровотечений
Открытое – если полость имеет прямую связь с окружающей средой, и кровь из полости изливается наружу:
носовое
желудочное
легочное
из мочевых путей
маточное
Закрытое – если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, а излившаяся кровь остается в полости:
в брюшную полость;
в плевральную полость;
в полость сустава;
в сердечную сорочку.

Клиническая картина кровотечений
Артериальное кровотечение – алый цвет крови и пульсирующая струя вытекания из определенной точки. При отсутствии анастомозов кровь выходит только из центрального конца артерии, а при наличии их вытекает из обоих концов.
Венозное кровотечение – темный цвет крови и непрерывная струя вытекания из определенной точки. Часто наблюдается самостоятельная остановка кровотечения.

Клиническая картина кровотечений
Капиллярное кровотечение – смешанный красный цвет крови, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Кровь собирается на поверхности раны каплями.
Обычно останавливается самопроизвольно за счет особых клеток - перицитов, способных сокращаться.
Паренхиматозное кровотечение – наблюдается при ранениях паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность, сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение обильное и опасное для жизни пациента.

Внутренние кровотечения. Гемоперитонеум
Клиническая картина:
общие симптомы кровопотери
напряженность мышц живота
увеличение живота в объеме
Методы диагностики:
УЗИ (свободная жидкость переменной эхогенности в полости)
рентгенография (картина мутного стекла)
лапароскопия (кровь в полости)
лапароцентез (кровь в игле/катетере)

Внутренние кровотечения. Гемоторакс
Клиническая картина:
общие симптомы кровопотери
цианоз
одышка
тахикардия
тахипноэ
Методы диагностики:
перкуссия грудной клетки – притупление перкуторного звука в зоне скопления крови
аускультация – ослабление дыхания
рентген – наличие свободной жидкости в плевральной полости и смещение легкого на стороне повреждения
торакоцентез (7-е межреберье)

Внутренние кровотечения. Гемоперикард
Клиническая картина:
резкое приглушение сердечных тонов
исчезновение сердечного толчка
набухание вен шеи
одышка, затрудненное дыхание
частый и малый пульс на периферических артериях
болезненность в области сердца
Методы диагностики:
аускультация – резкое ослабление тонов сердца
УЗИ – наличие свободной жидкости в перикардиальной полости
Рентген – увеличение контуров сердца
Перикардиоцентез – кровь в игле (4-6 межреберье)
Осложнение: тампонада сердца – острая сердечная недостаточность – смерть!

Внутренние кровотечения. Гемартроз
Клиническая картина:
хромота
болезненность
скованность движений
сглаженность контуров
увеличение объема сустава
Методы диагностики:
рентген – увеличение объема суставной полости, сглаживание контуров и рисунка сустава
артроцентез
Гемартроз коленного сустава (слева) по сравнению с нормальным суставом (справа). Источник www.healio.com/orthopedics/journals/ortho/1989-3-12-3

Остановка кровотечений
Самопроизвольная остановка кровотечений - возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала.
Искусственная остановка кровотечений - когда кровотечение останавливается в результате вмешательства извне путем воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь.
Давящая повязка в месте кровотечения
Тампонада кровоточащей раны

Искусственная остановка кровотечений
Методы воздействия:
механический
физический
химический
биологический
В зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора:
Временная
Окончательная
Временная механическая интраоперационная остановка кровотечения методом наложения гемостатических зажимов

Временная остановка кровотечений
Методы временной остановки кровотечения:
наложение жгута
наложение давящей повязки
максимальное сгибание конечности в суставе
тампонада раны
сдавление сосуда на протяжении
прижатие сосуда в ране пальцами
наложение зажимов на сосуд
Данные методы позволяют почти мгновенно остановить кровотечение, предотвратить кровопотерю, доставить пострадавшего к врачу или подготовить материалы и инструменты для окончательной остановки кровотечения.

Окончательная остановка кровотечений
Сосудистый шов Карреля (Источник http://vmede.org )
Механический метод:
перевязка сосуда лигатурой
наложение прошивной лигатуры на окружающие сосуд ткани (en masse)
наложение сосудистого шва
протезирование сосуда
тугая тампонада раны
торзирование (закручивание) сосуда
Лигирование сосуда (Источник http://www.vet-mir.ru )

Окончательная остановка кровотечений
Физический метод:
использование высокой и низкой температуры
использование тока ультравысокой частоты (электрокоагуляция)
плазменная (аргоноплазменная) коагуляция
Химический метод:
Сосудосуживающие препараты
Средства, повышающие свертывание крови (напрямую или опосредованно)
Средства, воздействующие на ткани в области кровотечения

Химический метод остановки кровотечений
Химические гемостатики местного действия:
Ихтиол (1%, обеспечивает хорошую свертываемость)
Желатин медицинский (продукт частичного гидролиза коллагена, только стерильный раствор подкожно)
Адреналин (сосудосуживающее действие, добавляется в анестетики для профилактики капиллярного кровотечения на слизистых)
Аминокапроновая кислота
Перманганат калия (коагулирует белок)
Кальция хлорид (уменьшает проницаемость сосудов, увеличивает свертываемость)
Натрия хлорид (10% гипертонический)
Аминокапроновая кислота
Этамзилат (Дицинон)
Витамин К1, фитоменадион (Конакион)
Викасол
Химические гемостатики системного действия
Окситоцин (при гипотонических маточных кровотечениях) – вызывает сильное сокращение мышц матки и усиливает гемостаз

Окончательная остановка кровотечений
Биологический метод – использование биологических препаратов, оказывающих как местное действие в зоне кровотечения, так и общее действие на свертывающую систему крови:
Ткани, богатые тромбокиназой – сальник, мышечная ткань; свежая лошадиная сыворотка (вводится внутривенно слегка подогретой), салфетка, пропитанная кровью.
Наличие тромбина, кальция хлорида, желатина – фибриновая, гемостатическая, желатиновая губки.

Средства влияющие на свертываемость крови

Коагулопатические кровотечения
Причины коагулопатических кровотечений:
врожденные заболевания крови (болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения)
заболевания печени (цирроз, гепатит)
отравление родентицидами
тромбогеморрагический синдром (ТГС, ДВС)

Коагулопатические кровотечения
Профилактика и контроль коагулопатических кровотечений:
Болезнь Виллебранда – десмопрессин
Отравления родентициами – витамин К1 (конакион)
Большинство коагулопатий – переливание крови и свежей/свежезамороженной плазмы крови

Коагулопатия потребления (ТГС (ДВС) –синдром)
Инициирующие факторы и основные звенья патогенеза ДВС (ТГС)-синдрома. (Источник https://nebolet.com/bolezni/trombogemorragicheskiy-sindrom.html )
Тромбогеморрагический синдром (ТГС-синдром, Синдром диссиминированного внутрисосудистого свёртывания крови, ДВС-синдром, Коагулопатия потребления) –
это сложное нарушение гемостаза, при котором множественное внутрисосудистое свертывание крови сменяется
нарушением процесса свертывания крови и сочетается с множественными кровоизлияниями на фоне повышения проницаемости сосудистой стенки.

Коагулопатия потребления (ТГС (ДВС) – синдром)
Тромбообразование в кровеносном сосуде. (Источник https://nebolet.com/bolezni/trombogemorragicheskiy-sindrom.html )
Причины ТГС (ДВС) – синдрома:
Хирургическая инфекция (особенно грамм-отрицательная микрофлора).
Злокачественные опухоли (лейкозы, диссеминированные опухоли легких, желудка, простаты).
Тяжелые травмы и хирургические травматические операции
Шок любой этиологии
Акушерская патология
Иммунологический конфликт (системная красная волчанка и т.п.).
Укусы змей
Терминальные состояния

Коагулопатия потребления (ТГС (ДВС) – синдром)
Тромбообразование в кровеносном сосуде.
(Источник https://http://drnesochi.com )
Стадии ТГС (ДВС) – синдрома:
Гиперкоагуляция
Гипокоагуляция
Лечение ТГС (ДВС) – синдрома:
Максимально эффективно только в стадии гиперкоагуляции!
устранение причины гиперкоагуляции
улучшение реологии крови
введение антиагрегантов
восполнение плазменных факторов свертывания крови (свежая или свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса)

Гемотрансфузия
Гемотрансфузия – это переливание больному животному либо цельной крови, либо ее компонентов или белковых препаратов плазмы.
Показания к гемотрансфузии:
Анемии
Геморрагический шок
Коагулопатии
Признаки несовместимости переливаемой крови:
тахикардия или аритмия
явное беспокойство
одышка
снижение артериального давления
рвота
возникновение болевых ощущений в теле

Гемотрансфузия у собак
Всего у собак выделяют 7 групп крови, каждая из которых определяется по антигенной принадлежности: А, В, С, D, Е, F и G.
Приблизительно 60-65% собак имеют фактор А, аналогичный резус-фактору у человека. Повторная гемотрансфузия особи, у которой нет фактора А способна вызвать опасные последствия, гемолиз крови и летальный исход.
Первое переливание крови, как правило, не вызывает тяжелых осложнений из-за слабо выраженных антигенных свойств факторов В-G. Однако в некоторых случаях могут наблюдаться аллергические реакции в виде крапивницы, зуда и т.п., которые могут развиться сразу (ранняя реакция) и спустя несколько дней (поздняя реакция).
Поэтому необходима проба на индивидуальную совместимость.

Проба крови на индивидуальную совместимость
К 1 мл сыворотки реципиента
добавить 0,1 мл эритроцитов донора. Реакция производится на стекле при температуре 22-25°С.
Учет осуществляют через 5 минут. При отсутствии агглютинации можно приступать к биологической пробе на индивидуальную совместимость.
Биологическая проба на индивидуальную совместимость проводится путем струйного переливания 10-15 мл крови в течение 3 минут крупным породам собак и 3-5 мл – мелким.

Гемотрансфузия кошкам
Наиболее предпочтительной является свежая донорская кровь.
Приготовленная заранее кровь уже по истечении 10 дней имеет кислую реакцию (рН до 6,0) и содержит высокую концентрацию калия (до 8 ммоль/л), что, может привести к нарушению ритма сердца или даже его полной остановке.
Холодная кровь провоцирует гипотермию миокарда, спазм периферических сосудов и ацидоз, поэтому если для переливания берется заранее заготовленная кровь, ее необходимо подогреть до +37°С на водяной бане.

Остановка кровотечений
Эритромасса применяется:
для пополнения запаса эритроцитов (при состояниях хронической анемии)
в ситуациях избыточной гемодилюции
в комбинации с кристаллоидами для лечения острой кровопотери
Плазма необходима для восстановления факторов свертывания, в том числе и нестойких компонентов. Материал хранится при температуре -40°С в течение 1 года при сохранении активности факторов свертывания.
Перед процедурой переливания ее необходимо нагреть в условиях температурного режима +30-37°С, а затем как можно скорее ввести в организм животного.