Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - это
одна и з форм ишемической болезни, при которой происходит некроз сердечной мышцы из-за стойкого нарушения коронарного кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ
Стойкое нарушение коронарного кровообращения в первую очередь вызывает атеросклероз. Тромбозы и спазмы коронарных сосудов составляют меньшею часть причин инфарктов.

Факторы риска
Неустранимые
Устранимые
Вредные привычки
Артериальная гипертензия
Повышение ЛПНП
Понижение ЛПВП
Сахарный диабет
Ожирение
Гиподинамия
Мужчины старше 45 лет
Женщины старше 55 лет
ИБС в анамнезе
ИБС у кровных родственников

В зависимости от расположения некроза ИМ может быть:
субэндокардиальным (некроз небольшой части миокарда под эндокардом)
субэпикардиальным (некроз части миокардапод эпикардом)
трансмуральным (некроз всех слоев сердца)

ФОРМЫ ИМ:
Характеризуется неожиданной, мучительной, сильной, «жгучей», «раздавливающей» болью сжимающего характера в передней части грудной клетки. Боль сопровождается страхом смерти.
Боль может иррадиировать в руки, шею, нижнюю челюсть. (У части больных боль может возникнуть в зоне иррадиации, постепенно перемещаясь к грудине)
Обычный прием нитратов боль не снимает.
Пациент бледен, выступает холодный пот, конечности холодные. Тоны сердца глухие, тахикардия, могут быть нарушения ритма. АД снижается, пульс слабого наполнения, напряжения.
Типичная (85% случаев)
Болевая (ангинозная) форма:

Доврачебная помощь:
Сильная загрудинная боль, страх смерти, возбуждение, расширенная иррадиация в левое (правое) плечо, предплечье, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Возможны удушье, одышка.
- Продолжительность болевого приступа более 30 минут.
-Нестабильная гемодинамика.
- Боль не купируется тремя дозами нитроглицерина.
Информация, позволяющая медсестре заподозрить ИМ:

ТАКТИКА МЕДСЕСТРЫ:
Срочно вызвать врача («тревожная кнопка», через третье лицо).
Уложить пациента, успокоить, обеспечить свободный доступ к грудной клетке.
Быстро провести обследование: оценить состояние кожных покровов и видимых слизистых, измерить АД, исследовать пульс, подсчитать ЧДД.
Дать три раза нитроглицерин под контролем АД.
Дать аспирин 0,25 г под язык.
Осуществить повторный контроль АД, ритма.
Снять ЭКГ.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ – АСТМАТИЧЕСКАЯ:
Развивается из-за острой левожелудочковой недостаточности (некроз миокарда левого желудочка приводит к резкому ослаблению его сократительной способности). Кровь застаивается в легких, развивается приступ удушья. Появляется одышка, кашель с пенистой мокротой, цианоз. В легких – жесткое дыхание и масса влажных хрипов. Тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижается.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ – АБДОМИНАЛЬНАЯ:
Проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула. Живот может быть вздут. Картина пареза кишечника. При пальпации – живот мягкий, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Эта форма характерна для некроза в задне-нижних отделах левого желудочка.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ – ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ:
Проявляется различными степенями нарушения мозгового кровообращения – головокружение, обмороки, головная боль, рвота, психозы, парезы, параличи. Встречается чаще у людей пожилого и старческого возраста.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИМ – БЕЗБОЛЕВАЯ:
Характеризуется отсутствием типичных болевых симптомов.
АРИТМИЧЕСКАЯ ФОРМА ИМ-
Характерны нарушения ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, блокады сердца). Встречается часто у стариков.

ДОПОЛЬНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Повышение температуры тела в ближайшие сутки после первого болевого приступа (характерна субфебрильная температура). Это реакция организма на зону некроза.
ЭКГ – в зависимости от локализации ИМ изменения на ЭКГ наблюдаются в разных отведениях.
Анализ крови –из-за повреждения клеток миокарда, разрушения их и выхода ферментов и миоглобина. В первые сутки повышается количество лейкоцитов, в дальнейшем нарастает СОЭ. В биохимическом анализе повышаются ферменты. Количество ферментов пропорционально объему поражения при инфаркте сердечной мышцы.

ОСЛОЖНЕНИЯ:
Кардиогенный шок.
Острая сердечная недостаточность
Нарушения ритма
Аневризма – выбухание стенки сердца в зоне некроза. Развивается остро, в первые дни или постепенно, в период рубцевания при обширных ИМ.
Ранний перикардит
Разрыв межжелудочковой перегородки сердца
Тромбоэмболии
Парез желудка и кишечника. Напоминает картину динамической непроходимости – резкое вздутие живота, отсутствие стула, многократная рвота.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Характерно на фоне болевого приступа постепенное снижение АД с низким (менее 30 мм рт.ст.) пульсовым давлением. Бледность кожных покровов, похолодание конечностей, олигурия (выделение мочи менее 20-30 мл/ч, 10 и менее капель в минуту через уретральный катетер). Если в этот период не оказать помощь, то наступает гибель.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Обеспечить вызов врача.
Уложить пациента с приподнятым ножным концом (на 20 градусов), убрать подушку.
Провести сестринское обследование: АД, пульс, ЧДД.
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА
Для купирования болей при инфаркте используют наркотические анальгетики (морфин, промедол), их вводят в/в. Также используют нейролептаналгезию – смесь фентанила с дроперидолом.
Тромболитические препараты –стрептаза, урокиназа – в/в капельно. Антикуагулянты – гепарин.
Для уменьшения зоны некроза используют нитраты, бета-блокаторы, антогонисты кальция, кислородотерапию.

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ
Программа физической реабилитации больных с инфарктом миокарда делится на два основных периода
стационарный и постстационарный, который включает этапы восстановительного лечения в реабилитационном центре (отделении больницы), санатории и поликлинике.

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ:
положительное воздействие на психическое состояние пациента;
активизация периферического кровообращения;
снижение напряжения сегментарных мышц;
профилактика нарушений функции желудочно-кишечного тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофии, артроза левого плечевого сустава;
активизация противосвертывающих систем крови;
улучшение трофических процессов, увеличение капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде;
повышение функции дыхательной системы;
постепенное повышение толерантности к физическим и адаптация к бытовым нагрузкам.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ В ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ УСЛОВНО ДЕЛЯТ НА ТРИ ГРУППЫ:
1-я группа:
легкие нарушения ритма и проводимости I степени
Относят пациентов с острым субэндокардиальным (мелкоочаговым) ИМ при отсутствии осложнений или с осложнениями 1-й группы

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ В ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ УСЛОВНО ДЕЛЯТ НА ТРИ ГРУППЫ:
2-я группа: нарушения средней тяжести (пароксизмальные нарушения ритма, миграция водителя ритма, частая экстрасистолия, гипертензия и т.д.);

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ В ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ УСЛОВНО ДЕЛЯТ НА ТРИ ГРУППЫ:
3-я группа:
тяжелые осложнения - состояние клинической смерти,острая аневризма сердца, тромбоэмболии в различных органах, истинный кардиогенный шок, отек легких, недостаточность кровообращения, резистентная к лечению, тромбоэндокардит, желудочно-кишечное кровотечение, желудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетание двух и более осложнений II группы.

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Бытовые
нагрузки
Ступень активности
То же + присаживание на постели с помощью, свесив ноги (опора) на 10-15 мин 2-3 раза в день; бритье и умывание сидя
ЛФК
Дни реабилитации
Класс тяжести
1
К1
Активный поворот на бок, пользование подкладным судном, прикроватным стульчиком, умывание лежа на боку, пребывание в постели с поднятым изголовьем 2-3 раза в день по 10-20 мин, прием пищи, сидя в постели с приподнятым под углом 45° изголовьем.
1
2
3
1
1
1-2
4
2
2
2-3
1-3
3-4

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Бытовые
нагрузки
Ступень активности
ЛФК
Дни реабилитации
Класс тяжести
2
К2
То же + присаживание до 20 мин 2-3 раза в день, свесив ноги; пользование туалетом. Пересаживание на стул
1
2
3
3-4
1
1-2
4
3-4
5-6
6-7
7-8

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Бытовые
нагрузки
Ступень активности
ЛФК
Дни реабилитации
Класс тяжести
3
К3
То же + ходьба по палате, прием пищи, сидя за столом, самообслуживание
1
2
3
3-4
1
1-2
4
6-10
4-5
6-7
7-8
10
То же + пребывание, сидя без ограничений, выход в коридор, прогулка по коридору до 50 м в 2-3 приема
То же + прогулки по коридору до 200 м в 2-3 приема, обучение ходьбе по лестнице на один пролет
инд
инд
11-13
10-15
5-6
8-10
9-12