Бронхиальная астма у детей принципы лечения

Значение Бронхиальной астмы в детском возрасте
Одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей
Характерно для детей всех возрастных групп
Начинаясь в детском возрасте, нередко продолжается на протяжении всей жизни
Нарушает качество жизни
Одна из ведущих причин инвалидности среди БОД у детей
Тяжелое течение - риск неблагоприятного исхода
Отмечается «помолодение» заболевания
Экономическое бремя семьи и общества в целом
Своевременная диагностика, контроль над заболеванием - проблема отечественной педиатрии
БА имеет высокую социально значимость

Рост 1%
Заболеваемость БА* в России растет
(данные МЗ, 2012г.)
Распространенность БА: 0,96%
Зарегистрировано больных: всего
Данные МЗ РФ, 2012г.
БА
*БА – бронхиальная Астма

Ущерб от бронхиальной астмы: общие сведения Значимость проблемы
Астма
В США этим заболеванием
страдают ~5 миллионов
детей в возрасте <18 лет
Занимает первое место
среди хронических заболеваний,
приводящих к пропуску
школы
В 2002 г. в США
зарегистрировано
641.242 обращений за
неотложной помощью
по поводу астмы у детей
<15 лет.
Адаптировано из: AAAAI. Pediatric Asthma: Promoting Best Practice: Guide for Managing Asthma in Children. University of Rochester, 2004; American Lung Association. Можно ознакомиться на сайте: http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=44352. По состоянию на 15 марта 2006 г.; American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Можно ознакомиться на сайте: http://www.aaaai.org/members/resources/initiatives/pediatric asthma.stm. По состоянию на March 22, 2006.
По оценкам, затраты на
лечение БА у детей в США
составляют $1,9 млрд. в год
Служит причиной
пропуска >14 миллионов
дней занятий в школе
Влияет на
повседневную
активность
A.3

Бронхиальная астма у детей -
заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика» (четвертое издание), 2012 г

Национальные и международные программы по бронхиальной астме
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Global Initiative For Asthma. GINA 2011, 2015
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». Союз педиатров России, 1997 – 2017 г.
Неотложная терапия БА у детей. Союз педиатров России, 1999 г.
Аллергология и иммунология / под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова – 3-е издание, испр. и доп. – М.: Союз педиатров России, 2011. – 256 с.

Критерии высокой степени риска неблагоприятного исхода БА
Стероидзависимая астма
Использование системных стероидов в течение последнего года (различные схемы)
Использование высоких доз ингаляционных стероидов (800 и более мкг в сутки по бекламетазону)
Астматический статус в анамнезе, особенно в течение последнего года; интубация, ИВЛ (по поводу астматического статуса)
Внезапное (пароксизмальное) начало приступов (в анамнезе или данного приступа), особенно ночью. «Панические атаки».
Сочетание астмы с эпилепсией, другими неврологическими или психическими заболеваниями
Более 2-х обращений за мед. помощью за последние сутки или более 3-х обращений в течение 48 часов или госпитализация в течение последнего года
Повышенная потребность в БАКД (более 1 баллончика сальбутамола в месяц)
Передозировка адреномиметиков и/или теофиллина в последние сутки
Неблагоприятный социальный уровень семьи

Причины и факторы риска БА
Внутренние (врожденные)
Многочисленные
внешние факторы
Воздействие аллергенов
и респираторных инфекций
Комплексное воздействие внутренних и
внешних факторов

Потенциальные факторы риска БА
Внутренние факторы
Генетическая предрасположенность
Атопия
Гиперреактивность дыхательных путей
Пол
Расовая/этническая принадлежность
Внешние факторы
Домашние аллергены Внешние аллергены
Профессиональные
(сенсибилизаторы)
Курение
Воздушные поллютанты
Респираторные инфекции
Паразитарные инфекции
Социально-экономический
статус
Число членов семьи
Диета и лекарства
Ожирение

Механизмы развития БА
Патогенез изучен недостаточно (существует много механизмов, обеспечивающих воспаление и обратимую бронхиальную обструкцию)
Иммунный дисбаланс в системе Th
Дефект адренорецепции (конституциональный признак, характерный для атопии) - дисрегуляция β2-адренорецепторов
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
Диссоциативные нарушения внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса
Биологические маркеры бронхиальной астмы
Эозинофильная инфильтрация
Повышение уровня эозинофильной пероксидазы, катионного
протеина
Высокий уровень IgE в сыворотке крови
Повышение концентрации NO в выдыхаемом воздухе

Диагностика БА
Диагноз ставится на основании комплекса данных анамнеза, клиники и исследований
Анамнез и оценка симптомов
Определение аллергического статуса для идентификации факторов риска
Физикальное обследование
Оценка функции легких
Оценка других данных инструментального обследование (R-логического, эндоскопического, биохимического, цитологического и пр.)

Диагностические критерии бронхиальной
астмы (БА)
Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.
Дыхательный дискомфорт (повторяющиеся высокотональные свистящие хрипы на выдохе, приступы удушья, кашель, особенно ночной, одышка) связь с факторами внешней среды.
Наличие внелегочных аллергических заболеваний (АД; АР…)
Физикальные и инструментальные признаки обструкции бронхов.
Эозинофилия крови и эозинофилы мокроты, повышенное содержание в сыворотке крови:эозинофильной пероксидазы, катионного белка, общего IgE, IL2, IL4, IL5 в крови и лаважной жидкости
Повышение содержания NO в выдыхаемом воздухе
Эффект от противоастматической терапии

Более 3-х эпизодов свистящего дыхания
за 12 месяцев
Большие признаки: (>1)
Атопические заболевания в семье
Атопические заболевания у ребенка
Сенсибилизация к аэроаллергенам
Малые признаки: (>2)
Свистящие хрипы без ОРВИ
Эозинофилия
Сенсибилизация к пище
+
F.D.Martines,1995
Диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Вероятность диагноза «бронхиальная астма» в зависимости от возраста
1 2 3 4 5 6
годы
при наличии у ребенка трех и более синдромов бронхиальной обструкции (СБО)
Martinez F.D. Recognizing early asthma // Allergy. – 1999. – Vol. 54. – P. 24-28.

Классификация БА у детей
По этиологии
По степени тяжести
По уровню контроля
По фазе заболевания

Классификация БА у детей
По этиологии: Аллергическая (около 95% у детей); Неаллергическая
По степени тяжести: • По уровню контроля:
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». – 4-е издание,
перераб. и доп. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 184 с.
По фазе заболевания: Ремиссия; Неполная ремиссия; Обострение (приступный период)

Дифференциальная диагностика
Дети старше 5 лет:
гипервентиляционный синдром и панические атаки;
обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
дисфункция голосовых связок;
другие обструктивные заболевания легких
необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);
нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность).
Дети в возрасте до 5 лет:
хронический риносинусит;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;
муковисцидоз;
бронхолегочная дисплазия;
туберкулез;
пороки развития с сужением внутригрудных дыхательных путей;
аспирация инородного тела;
синдром первичной цилиарной дискинезии;
иммунодефицит;
врожденный порок сердца.

Особенности лечения больных БА
Астма не может быть полностью вылечена, но может эффективно контролироваться
Эффективное лечение БА включает:
образование пациента,
медикаментозную терапию,
измерение функции легких,
контроль факторов риска

Цели лечения бронхиальной астмы согласно GINA
Достижение и поддержание контроля над симптомами:
предотвращение обострений бронхиальной астмы;
поддержание функции легких на уровне, максимально близком к нормальному;
поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;
снижение риска развития побочных эффектов противоастматических средств.
www.ginasthma.com (last updated 2010).

Gina – 2006, 2015
Контроль астмы можно достичь у многих пациентов, его определяют как:
минимальная выраженность (в идеале, отсутствие) хронических симптомов, включая ночные симптомы
минимальные (нечастые) обострения
отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи
минимальная потребность (в идеале, отсутствие ) в применении β2-агониста (по мере необходимости)
отсутствие ограничений физической активности, включая занятия спортом
суточные колебания ПСВ менее 20%
нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ
минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ
Вопрос 1. Как часто на протяжении последних 4-х недель астма не позволяла Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
1) все время (1 балл);
2) очень часто (2 балла);
3) иногда (3 балла);
4) редко (4 балла);
5) никогда (5 баллов)

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НТАД АСТМОЙ
Вопрос 2. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы замечали у себя затруднённое дыхание?
1) чаще, чем 1 раз на день (1 балл);
2) раз на день ( 2 балла);
3) от 3 до 6 раз в неделю (3 балла);
4) 1 или 2 раза в неделю (4 балла);
5) ни 1 раза (5 баллов).

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ
Вопрос 3. Как часто на протяжении последних 4 -х недель Вы просыпались ночью или раньше, чем всегда по причине симптомов астмы (свистящее дыхание, затрудненное дыхание, ощущение боли или стиснения в груди)?
1) 4 ночи в неделю и чаще (1 балл);
2) 3-4 ночи в неделю (2 балла);
3) 1 раз в неделю (3 балла);
4) 1 или 2 раза (4 балла);
5) Ни 1 раза (5 баллов).

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ
Вопрос 4. Как часто на протяжении последних 4-х недель Вы пользовались быстродействующим ингалятором (например, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Сальбутамол, Саламол, Астмопент) или небулайзером (аэрозольным аппаратом) с лекарствами (например, Беротек, Беродуал, Вентолин Небулы)?
1) 3 раза на день и чаще (1 балл);
2) 1 или 2 раза на день (2 балла);
3) 2 или 3 раза в неделю (3 балла);
4) 1 1 раз в неделю или меньше (4 балла);
5) ни одного раза (5 баллов).

ТЕСТ ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ
Вопрос 5. Какую оценку Вы бы дали состоянию контроля астмы на протяжении последних 4-х недель?
1) совсем не удавалось контролировать (1 балл);
2) плохо удавалось контролировать (2 балла);
3) в некоторой степени удавалось контролировать (3 балла);
4) хорошо удавалось контролировать (4 балла);
5) полностью удавалось контролировать (5 баллов).

Тест по контролю над астмой (АСТ)

Тест по контролю над астмой (АСТ) у детей

Тест по контролю над астмой (АСТ) у детей

Тест по контролю над астмой (АСТ) у детей

Тест по контролю над астмой (АСТ):
является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии
позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов) и неконтролируемой (≤19 баллов) астмой
может дополнять результаты спирометрии
прост в использовании и положительно воспринимается пациентами
одобрен международным руководством GINA
рекомендован к применению Российским Респираторным Обществом (РРО)
GINA 2011, 2015

Тест по контролю над астмой (АСТ) для пациентов
Показатель контроля астмы, понятный для пациентов
Инструмент, обеспечивающий лучшее взаимопонимание между пациентом и врачом (помогающий пациентам рассказать о своем самочувствии врачу)
Пациенты могут «узнать свою оценку астмы» и объективно измерить уровень контроля астмы
Стимулирует пациента стремиться к достижению контроля над БА
Может использоваться для оценки контроля астмы дома или в ожидании приема врача

Идеальный пациент
Идеальная среда обитания
Идеальное лекарственное обеспечение
Идеальная система доставки
Идеальный
контроль
астмы
Идеальный препарат
Идеальный специалист
Достижение идеального контроля астмы

у 57%
пациентов,
получающих лечение,
астма
не контролируется *2
1 Chapman, K.R. Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice / K.R. Chapman, L.P. Boulet, R.M. Rea et al. // Eur Respir J. – 2008. – Vol. Feb;31(2). – P. 320-325.
2 Walters R et al. Is asthma a sorted out disease? Results of a European survey, EAACI Congress 2009.
* Отсутствие контроля определяется как ≤19 баллов по АСТ
только у 23%
пациентов,
в США и Канаде
достигнут полный
контроль над астмой
(2007-2008гг.) 1
Неутешительные результаты реальной клинической практики
Не более 5%
пациентов
в популяции
сохраняют полный
контроль над астмой 1

Показания для госпитализации больных с приступом БА
Тяжелый приступ БА
Неэффективность терапии, проводимой в течение 1- 2 час; при сохраняющихся:
- ПСВ менее 80% от N
- имеется более 1 симптома приступа
«средней тяжести»
Приступ БА, при котором на догоспитальном этапе экстренной помощи были использованы системные стероиды
Наличие анамнестических критериев высокой степени неблагоприятного исхода приступа
Длительный период обострения БА, предшествующий данному приступу
Врач не уверен в своих действиях или отсутствуют соответствующие условия для оказания помощи

Лекарственные средства препараты неотложной помощи:
Быстро действующие ингаляционные В2- агонисты
Комбинированные бронхолитики
(адрено + холинолитик)
Пероральные В2- агонисты короткого действия
Теофиллин короткого действия
Системные ГКС
Антихолинергические препараты

Агонисты В2-адренергических рецепторов
Короткого действия
Сальбутамол
Саламол Эко Легкое Дыхание
Саламол Стери Неб
Вентолин (небулы)
Сальбен
Бриканил (Тербуталин)
Фенотерол
Беротек
Гексопреналин
Ипрадол
Комбинированный бронхолитик
Беродуал
Длительного действия
Сальметерол
Серевент
Серевент ротадиск
Сальметер
Кленбутерол
Спиропент
Формотерол
Оксис
Форадил
Вилантерол – это аналог салметерола (входит в состав Релвара)

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ
БЕТА-2-АДРЕНОМИМЕТИКОВ
Расслабляют гладкие мышцы бронхов на всем протяжении бронхиального дерева.
Активируют мукоцилиарный клиренс.
Снижают секреторную активность тучных клеток, базофилов, эозинофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов.
Уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов.
Повышают сократимость утомленной диафрагмы.
Предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, метахолином, гистамином, холодом и физической нагрузкой (бронхопротективное действие)
(Wanner A., 1995, Barnes P.,Mizza Z.N. et al., 1998)

Опасность монотерапии
β-агонистами
Исследование SMART. Nelson HS, et al. Chest 2006;129:15–26.

Фенотерол
Сальбутамол
50 мкг
СИЛА
β2 агониста
Ипратропиум 20 мкг
БЕРОДУАЛ
Состав «два в одном»
БЕРОДУАЛ
ИПРАМОЛ
УНИКАЛЬНЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ БРОНХОЛИТИК
(не содержит гормональный компонент)
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
Антихолинергика

Улучшение функции лёгких
1. Rodrigo G. J., et al Am. J Respir Crit Care Med Vol 161 pp 1862- 1868, 2000
Значительное повышение показателя ОФВ1
β2-агонист + антихолинергик
β2-агонист
ОФВ1, литры
время, минуты
48%

Безопасность и режим дозирования
Безопасность
Низкая доза β2 агониста
Возможность применения у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Опыт применения в России более 20 лет
Лечение приступов
2 ингаляции (через 5 мин. повторные 2 ингаляции)
Длительная терапия
По 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 ингаляций в сутки)
Не содержит гормональный компонент

Беродуал, разрешен к применению у детей с первого года жизни в виде раствора для небулайзерной терапии.

Препараты для контроля заболевания:
Противовоспалительные средства базисной медикаментозной терапии
Основные препараты:
Кромоглициевая кислота (кромоны)
Недокромил натрия
Антилейкотриеновые препараты
Ингаляционные кортикостероидные препараты
Комбинированные с бета-2 агонистами ингаляционные кортикостероидные препараты
Ксолар (Омализумаб) - анти IgE антитела (2 раза в мес.)
Системные ГКС
Дополнительные средства контроля за бронхиальной астмой:
Теофиллины длительного высвобождения
Некоторые анти-аллергические средства
АСИТ - терапия

Формы выпуска Сингуляра
Монтелукаст является первым пероральным препаратом этого класса для приема один раз в сутки у взрослых и у детей

Совет Экспертов 19 июня 2012 г.
Задачей Совета было обсуждение существующей
практики лечения БА в России

Data on file, Aug-2012
Совет Экспертов 19 июня 2012 г.: кому показаны АЛТР

Применение β2-агонистов короткого действия для
купирования симптомов БА три раза в неделю или чаще
Симптомы БА три раза в неделю или чаще
Ночные пробуждения 1 раз в неделю или чаще
Наличие обострений, требовавших применения
системных ГКC в течение последних двух лет
Показания к назначению ингаляционных ГКС
GINA 2011, BTS 2009

Фармакологические эффекты ИКС
Антиэкссудативный эффект на биологические мембраны (снижение проницаемости)
Участие в метаболизме арахидоновой кислоты
Предотвращение активации и миграции клеток воспаления (НЛ, Л, Э,...)
Угнетение пролиферации фибробластов
Снижение синтеза коллагена
Снижение темпов склеротического процесса в бронхах, увеличение экспрессии В2 АР
Угнетение образования а/т и иммунных комплексов
Активация цилиогенеза и восстановления ЦЭ
Снижение чувствительности эффекторных тканей к аллергическим реакциям
Снижение Ткл опосредованного воспаления бронхов
Нормализация ФВД

ИГКС

Механизм фармакологического действия Будесонида
Обладает противовоспалительным эффектом
Сосудосуживающее действие
Уменьшение экссудации плазмы
Уменьшение продукции мокроты в дыхательных путях
Восстанавливает чувствительность β2 – рецепторов
Будесонид оказывает негеномный эффект
По своей противовоспалительной активности 1 мг будесонида равноценен 58 мг преднизолона
БУДЕСОНИД
Внегеномные эффекты топических гормонов
Эстерификация задерживает Будесонид в клетках слизистой оболочки – увеличение продолжительности действия
1.Miller-Larsson A. et al. Drug Metab. Dispos. 1998; 26: 623-30
2.Horvath G Eur Respir J 2006; 27:172–187
3.Kumar SD et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:918–921
ЯДРО
ГКС-РЕЦЕПТОР
БУДЕСОНИД
ЭФИРЫ
БУДЕСОНИД
БУДЕСОНИД
(ПУЛЬМИКОРТ)

Преимущества Будесонида суспензии
Более быстрый противовоспалительный эффект по сравнению с системными ГКС
Небулайзерный ИГКС для детей от 6 месяцев
Безопасность, изученная в исследованиях с участием большого числа пациентов
Практическое удобство для пациента
Неинвазивный путь введения
Volovitz B. Respir Med 2007; 101(4):685-695
Инструкция по мед.применению препарата Пульмикорт суспензия
Dr.William J. et al.Clin.Vision Ltd 2008:408p.
Muers M.F. Thorax 1997;52(Suppl.2):25-30.
=

Небулайзерная терапия Пульмикортом более эффективна, по сравнению с назначением ДАИ + спейсер
Bisgaard et al, 1998

Высокая доза → снижение
Минимальная доза → повышение при необходимости
Мета-анализ 23 исследований показал, что оба подхода к стартовой терапии одинаково эффективны.
Выбор стратегии
для стартовой терапии ГКС:
Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):Art. No.: CD004109. DOI:10.1002/14651858.CD004109.pub2.

Особенности стартовой ИКС терапии:
Не зависимо от назначаемого препарата продолжительность курса лечения не менее 3 месяцев
Контроль за эффективностью лечения осуществляется с помощью: ПФМ, АСТ, ACQ, ФВД, NO?
После первой недели лечения – осмотр с ингалятором, демонстрация техники
При ОРЗ целесообразен перевод на терапию через небулайзер
Papandopulos et al. International CONsensus on pediatric asthma (ICON). // Allergy – 2012. – vol. 67 – P. 976–97

Назначение комбинированных средств оправдано у больных, уже получавших ГКС, если при этом не был достигнут контроль над астмой
Tal A et al. Pediatric Pulmonology 2002;34:342-350

иГКС + ДДБА
по сравнению с удвоенной дозой иГКС
Vaessen et al. AJRCCM 2010; 182: 1221-1227
17-26 Недели
7-16
1-6
run-in
50
40
30
20
10
Число дней, свободных от симптомов
- С/ФП
- х2 ФП

Увеличение объема терапии у больных, которые уже получали иГКС
Lemanske et al. NEMJ 2010; 362 (11)
182 больных с неконтролируемой астмой
на фоне терапии ФП 200 мкг/сут.
+анти-LT
vs ↑иГКС
+анти-LT
vs +ДДБА
↑иГКС
vs +ДДБА

Вероятность хорошего ответа на оптимизацию терапии: добавление ДДБА (+ДДБА), увеличение дозы иГКС (↑ иГКС) и присоединение антилейкотриеновых препаратов (+анти-ЛТ)
Lemanske et al. NEMJ 2010; 362 (11)
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Вероятность хорошего ответа на лечение
+ ДДБА
+ анти-ЛТ
↑ иГКС

ИГКС

Препараты иГКС в РФ
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». – 4-е издание,
перераб. и доп. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 184 с.

Таблица для определения дозы
Пульмикорта (небулы)
0,25 мг: 1 мл* - объем препарата (0,25 мг/мл)
0,5 мг: 2 мл - объем препарата (0,25 мг/мл)
0,75 мг: 3 мл - объем препарата (0,25 мг/мл)
1 мг: - 4 мл объем препарата (0,25 мг/мл) или 2 мл (0,5 мг/мл)
1,5 мг: 3 мл (0,5 мг/мл)
2 мг: 4 мл (0,5 мг/мл)
* - следует разбавить 0,9% раствором натрия хлорида до объема 2 мл

Комбинированная терапия GINA 2002, 2014
«..включение ингаляционного b2-агониста длительного действия в схему лечения больных , у которых БА не удается контролировать низкими или высокими дозами ИГКС,
позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более (уровень доказательности А)»
Показания к применению комбинации ИКС + β2 агонистов пролонгированного действия

Комбинированные препараты

Противопоказания к применению:
Гиперчувствительность к одному или нескольким компонентам препарата,
Детский возраст (до 6 лет).
– инструкция по медицинскому применению.

Показания для применения системных стероидов на старте терапии (догоспитальный этап) у больных с приступом БА
Тяжелый приступ астмы
Приступ средней тяжести у больного со стероидозависимой БА (длительное применение системных стероидов; низкий уровень кортизола крови)
Приступ средней тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии по стандартной схеме в течение 1-2 часов
Передозировка адреномиметиков и/или теофиллина в течение последних суток, особенно в течение последних 4-6 часов
пероральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона или эквивалента в течение 24 час)
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ» (ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ)

Верифицированный диагноз атопической БА среднетяжелого и
тяжелого течения (атопическая природа заболевания
подтверждена данными кожных проб или
радиоаллергосорбентного теста (RAST)
Анти-IgE терапия показана
БА, плохо или частично контролируемая применением
базисной терапии:
- >2 тяжелых обострений за год, требующих применения системных ГКС;
- частые дневные симптомы (>2 эпизодов в неделю);
- ночные симптомы;
- значительно ограниченный образ жизни
Возраст 6 лет и старше
Уровень IgE в диапазоне от 30 до 700 МЕ/мл

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
GINA – Global Initiative for Asthma
Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы
Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием
у детей 5 лет и младше (2009).

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
GINA – Global Initiative for Asthma
Глобальная стратегия лечения и профилактики Бронхиальной Астмы
Подход к лечению Бронхиальной Астмы, ориентированный на контроль над заболеванием
у взрослых и детей старше 5 лет (2010).

Достижение комплайенса у пациентов с БА
Плановые консультации
Регулярная смена базисной терапии:
Периоды стойкой ремиссии (step-down)
Эпидемический сезон ОРИ (step-up)
Сезон цветения (step-up)
Периоды плановой избыточной нагрузки (соревнования, экзамены и т.п.) (step-up)
Оптимальны препараты с возможностью внепланового приема пропущенной дозы
Контроль приема препаратов по счетчикам доз и дневникам пикфлоуметрии
Global Initiative For Asthma (GINA), revised 2012 http://www.ginasthma.org/documents/4
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». – 4-е издание, перераб. и доп. – М.: Оригинал-макет, 2012. – 184 с

Диспансерное наблюдение
Для поддержания контроля над БА, исключения риска нежелательных лекарственных реакций, использования минимального объема лекарственных препаратов требуется постоянное наблюдение за больным
После обострение - визит последующего наблюдение в сроки от 2-х недель до 1 мес.
При стабильном течении заболевания – посещают через 1-3 мес после первичного визита
Каждые 3 мес.

Профилактика БА
Первичная - необходима детям группы риска. Предусматривает предотвращение аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Переключение иммунного ответа с Th2 свойственного периоду беременности
- Пренатальные мероприятия
- Постнатальные мероприятия: грудное вскармливание до 4-6 мес.,
диетические ограничения матери, ограничение контактов с
аэрополютантами.
Вторичная - ориентирована на здоровых детей с доказанной латентной сенсибилизацией:
положительный семейный анамнез по БА или аллергии (особенно по линии матери) > риска на 50%
наличие других аллергических заболеваний (АД; АР) > риска на 10-20%
высокий уровень общего IgE>30МЕ/мл + > специф. IgE>0,35МЕ/мл к пищевым ; аэроаллергенам + АД= > риска по БА до 70%
Показан Цетиризин 0,25 мг/кг в течение 18 мес. (Treatment of Atopic Child); БОС с 40 до 20%
Третичная - устранение контактов с аллергенами с целью улучшения контроля за БА