Ишемический колит

Определение
Ишемический колит (синоним ишемическая колопатия) — воспалительные изменения и нарушение целостности стенки толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки
Термин «ишемический колит» был предложен А.Магtson в 1966 г

МКБ-10
К55 Сосудистые болезни кишечника

Схема кровоснабжения органов пищеварения
Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2002

Верхняя брыжеечная артерия
Верхняя брыжеечная артерия – большую часть тонкой кишки и толстую кишку до селезеночного угла

Нижняя брыжеечная артерия
Нижняя брыжеечная артерия - оставшуюся часть толстой кишки

Эпидемиология ишемического колита
На долю ишемического колита приходится не менее 1/3 всех диагностируемых воспалительных изменений толстой кишки у лиц пожилого возраста, однако его истинная распространённость не известна.
Данное заболевание встречается с одинаковой частотой среди мужчин и женщин
Наиболее часто ишемический колит развивается у людей в возрасте старше 60 лет. Средний возраст постановки диагноза заболевания – 70 лет
По данным ЦНИИГ, ишемические поражения кишечника занимают 3 — е место среди других форм АИБ и встречаются в 22% случаев
Частота поражения непарных висцеральных артерий брюшной аорты, по данным ЦНИИГ (обследовано 230 пациентов с АИБ), следующая: верхняя брыжеечная артерия (ВБА) — 31%, нижняя брыжеечная артерия (НБА) — 22,9%, чревный ствол (ЧС) — 19,8%, селезеночная артерия (СА)–15,3%
Звенигородская Л.А., 2007

Распределение зон ишемии толстой кишки (на основе 250 случаев)*
Steven D. Wexner, Neil Stollman. Diseases of the Colon.Informa Healthcare. 2007

Среди наиболее частых причин ишемической болезни толстой кишки можно выделить следующие:
- атеросклероз брыжеечных сосудов,
- тромбозы и эмболии нижней брыжеечной артерии,
-сердечная недостаточность,
- шок,
-интоксикация медикаментозными препаратами,
- васкулиты,
- пероральные контрацептивы,
- паразитарная инвазия,
- травматическое повреждение органов брюшной полости,
- аллергические реакции,
- хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты,
- реконструкция аортоподвздошных сосудов,
- гинекологические операции,
- операции на желудке, ободочной и прямой кишке.

Этиология ишемического колита
Основной причиной заболевания является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечной артерии и её ветвей у пожилых лиц, страдающих атеросклерозом
У 66,4 % больных имеется сочетанное поражение висцеральных и коронарных артерий*
*Ойноткинова О.Ш., Немытин Ю.В., 2001

Патогенез ишемического колита
Ишемический колит возникает вследствие недостаточного поступления артериальной крови к толстой кишке (чаще — к левой половине, особенно в области селезёночного изгиба). По данным L.M. Thomas (1972 г.), селезеночный изгиб ТК вовлекается в процесс при ишемических нарушениях в 80% случаев. Высокая уязвимость кровообращения кишки в данной области вызвана стыком бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий
Ишемическое поражение ободочной кишки имеет, как правило, сегментарный характер. При этом чаще всего имеется поражение сегмента на всем протяжении, «скачкообразное» поражение встречается редко
Прямая кишка, имеющая обильное кровоснабжение, чрезвычайно редко подвержена ишемическим поражениям

При ишемическом колите прежде всего поражается слизистая оболочка, так как она особенно чувствительна к состояниям гипоксии. По-видимому, это обусловлено высокой активностью происходящих в ней метаболических процессов
При нарастании степени ишемии повреждение распространяется от слизистой оболочки в сторону подслизистого и мышечного слоев
При тяжелых формах возникают глубокие повреждения, часто заканчивающиеся перфорацией или образованием стриктур
Слизистая оболочка толстой кишки наиболее чувствительна к ишемии

Ишемия толстой кишки:
от дистрофических до воспалительных
и некротических изменений
Морфологические изменения толстой кишки в результате ишемии зависят от длительности и степени ишемии
Легкая и средняя степень ишемии проявляется слизистыми и подслизистыми кровотечениями и отеками без участков некрозов и изъявления слизистой оболочки
При более выраженной ишемии наблюдается постоянное изъязвление слизистой оболочки, абсцесс крипт и развитие псевдополипов, что напоминает картину слизистой при ВЗК
Тяжелая ишемия проявляется замещением мышечной пластинки слизистой оболочки фиброзной тканью и формированием стриктур
В самых тяжелых случаях ишемического поражения развивается инфаркт толстой кишки
Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Ninth Edition. 2010 Elsevier

Ишемия толстой кишки:
патофизиология
Толстая кишка в норме имеет меньшее кровоснабжение, чем тонкая кишка и, соответственно, более чувствительна к ишемии
Кроме того, показано, что физиологическая моторная активность толстой кишки сопровождается уменьшением кровотока, тогда как, например, кровоснабжение тонкой кишки усиливается во время пищеварения и перистальтической активности
Таким образом, сочетание в норме сниженного кровоснабжения и уменьшения кровотока во время функциональной активности выделяет толстую кишку в качестве уникального органа кровотока
Уменьшение кровотока в толстой кишке также наблюдается в результате воздействия эмоциональных стрессов
Steven D. Wexner, Neil Stollman. Diseases of the Colon.Informa Healthcare. 2007

По течению ишемический колит может быть острым или хроническим
В зависимости от степени нарушения кровоснабжения и повреждения тканей выделяют две формы (Marston, 1964 г):
— обратимую или транзиторная (преходящая ишемия)
— необратимую с формированием либо стриктуры, либо гангрены стенки кишки (стриктурирующая и гангренозная)
Выделяют три стадии течения (Покровский А.В., 1982 г.):
- стадия компенсации (клинические проявления отсутствуют)
- субкомпенсации (симптомы появляются при приёме большого количества пищи)
- декомпенсации (симптомы постоянны, усиливаются после приёма небольшого количества пищи)
Ишемия толстой кишки

Частота встречаемости различных типов ишемии толстой кишки
Steven D. Wexner, Neil Stollman. Diseases of the Colon.Informa Healthcare. 2007

Ишемический колит – диагноз, который крайне редко ставится в гастроэнтерологической практике, хотя в 75% случаев при аутопсии умерших от ИБС, гипертонической болезни, атеросклероза церебральных артерий, артерий нижних конечностей и от их осложнений выявляется атеросклероз брюшного отдела аорты и его ветвей
Ишемия толстой кишки - гиподиагностика

Бессимптомное течение и отсутствие патогмоничной клинической картины
Различные «гастроэнтерологические маски» в клиническом течении
Отсутствие специфических лабораторных критериев
Сложности в диагностике и некомпетентность специалистов УЗИ -диагностики — как скринингового метода в поликлинике
Трудности клинической диагностики:
Внедрение современных методов диагностики позволяет своевременно выявить нарушение кровообращения по висцеральным ветвям брюшной аорты и провести лечение.

Основные клинические симптомы ишемического колита
Абдоминальная боль
Дисфункция кишечника
Похудание
Патологические выделения из прямой кишки (кровь, слизь)
Нейровегетативные расстройства

Клиническая картина ишемического колита (обратимая форма)
Боль в животе – основной симптом (наблюдается у 100% пациентов):
Появляется через 15-20 мин после еды (синдром «малых порций»)
Локализуется в левой половине живота, около пупка, в нижних отделах живота
Провоцируется физическими нагрузками, длительной задержкой стула
Незначительные (чувство тяжести) в начальных стадиях заболевания; приступообразные, интенсивные, облегчающиеся приемом нитратов
Часто сопровождаются тенезмами
Часто выделение слизи после болевого приступа

Клиническая картина ишемического колита (обратимая форма)
Дисфункция кишечника (встречается у 50% больных):
Метеоризм, урчание в животе
отрыжка, рвота, чувство быстрой насыщаемости
неустойчивый стул (диарея, чередующаяся с запорами) или упорные запоры
недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря
Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных

Клиническая картина ишемического колита
Прогрессирующее похудание — связано с сознательным отказом больного от приема пищи в связи со страхом перед возникновением болей в животе после еды (ситофобия), а также с нарушением секреторной и абсорбционной функции кишки в результате ее ишемии. Этот симптом особенно часто проявляется в поздней стадии заболевания
Нейровегетативные расстройства:
головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, повышенное потоотделение, плохая переносимость тепла, зябкость
У 92,3% снижена работоспособность, наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, возникающая к вечеру или сразу после болевого приступа

Данные объективного осмотра
При пальпации живота – умеренная болезненность по ходу ободочной кишки
При аускультации (в 60% случаев) – систолический шум на 2-4 см ниже мечевидного отростка

Рентгенологические признаки ишемического колита
Симптом «отпечатков пальцев»
Симптом «дымящей трубы»

Рентгенографические признаки ишемического колита
Рентгеноконтрастная аорто-артериография по Сельдингеру
КТ МРТ - ангиография

Ультрасонографические признаки ишемического колита
УЗИ - признаки атеросклероза аорты: увеличение диаметра, толщины стенки, атеросклеротические отложения и кальцинаты в интиме, что придает её внутренней стенке неровный, бугристый вид.
Достоверность метода – 50-75%
УЗ - допплеровское исследование брюшной аорты и ее ветвей обычно выявляет качественные и количественные признаки недостаточности кровотока по брюшной аорте и ее непарным висцеральным ветвям.
Степень информативности метода – 80%.
С целью выявления скрытых форм нарушений висцерального кровотока проводятся нагрузочные пробы (велэргометрическая проба, проба с пищевой нагрузкой – завтрак)

Эндоскопическая картина ишемического колита
Подострый ишемический колит ректосигмоидного отдела ободочной кишки
Избыточность сосудистого рисунка и кровоизлияния по вершинам складок при транзиторной форме ишемического колита

Гистологическая картина слизистой оболочки толстой кишки при ишемическом колите
Слизистая оболочка толстой кишки. Стаз крови в дилатированных венах подслизистого слоя. Дистрофия и некробиоз клеток эпителия крипт (окраска гематоксилином и эозином), ув. х120. наблюдение Хомерики С.Г.

Характеристика эндоскопических признаков БК и ИК (Г.А.Григорьева, 2007)

Колоноскопия:
эндоскопическая картина
Подслизистое кровотечение и отек у пациента с ишемией толстой кишки
Гангрена толстой кишки в результате ишемии

Ишемический колит
Глубокие язвы у пациента с ишемией толстой кишки, первоначально диагностированные как проявление болезни Крона
Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Ninth Edition. 2010 Elsevier

Характеристика микроскопических признаков БК и ИК (Г.А.Григорьева, 2007)

Морфологические признаки ИК (Аруин Л.И. и др., 1998)
Частая локализация процесса в селезеночном углу
Поверхностный некроз слизистой оболочки с сохранением крипт на большом протяжении
Наличие тромбов или сгустков фибрина в мелких артериях
Макрофаги, нагруженные гемосидерином
Замещение собственной пластинки слизистой оболочки и участков мышечного слоя грануляционной или соединительной тканью

Характеристика рентгенологических признаков БК и ИК (Г.А.Григорьева, 2007)

1. Выявление групп риска (75%) – наличие сердечно-сосудистой патологии, артериальной гипертонии, хронического нарушения мозгового кровообращения, метаболического синдрома у людей старше 60 лет
2. Общий клинический этап обследования
1. Боли в эпигастрии, ощущение тяжести, переполнения желудка, возникающие во время функциональной активности органов пищеварения (64-100%);
2. Нарушения функции желудка и кишечника (метеоризм, отрыжка, снижение аппетита, чередования запоров и поносов) (45-75%);
3. Прогрессирующее похудание (25-50%);
3. Пальпация и аускультация брюшной аорты :
наличие систолического шума (23-75%)
4. Лабораторное и инструментальное обследование
Специализированный этап обследования : цветовое дуплексное сканирование -70-80%; компьютерно-томографическая ангиография- 78-85% рентгеноконтрастная ангиографии - 90-98%; ирригография
Диагноз ишемического колита:

Основные принципы консервативной терапии обратимой формы ишемического колита
1. Диета ( стол №5 или 10) дробное питание 5-6 раз в сутки
2. Коррекция дислипидемии
3. Восстановление кровотока в стенке кишки
4. Нормализация моторных нарушений кишечника
5. Восстановление трофики слизистой оболочки толстой кишки
6. Нормализация состава кишечных бактерий

Модификация образа жизни - первый важный шаг для уменьшения остаточного СС риска у пациентов с дислипидемией

Псиллиум и сердечно-сосудистые заболевания
В США псиллиум был включен в готовые к употреблению злаковые хлопья еще в 1989, когда FDA разрешило компаниям, производящим пищевые продукты, заявлять о том, что псиллиум уменьшает риск сердечных заболеваний*
* U.S. Department of Health and Human Services. Food and Drug Administration. FDA allows foods containing psyllium
to make health claim оn reducing risk of heart disease, Federal Register, 1998, 8103–8121.

Псилиум в лечении гиперхолестеринемий:
международные рекомендации
С 1998 года рекомендован FDA и Американской кардиологической ассоциацией в качестве компонента диетической терапии у пациентов с легкой и умеренной гиперхолестеринимиями
Европейское медицинское агентство утвердило данные рекомендации в 2003 году

1.Статины (Симвостатин, Аторвастатин, Флувастатин, Розувастатин)
2. Ингибиторы всасывания холестерина
3.Секвестранты желчных кислот (колестирамин – на данный момент нет на Российском рынке, Мукофальк)
4.Фибраты
5. n-3 жирные кислоты
6. Никотиновая кислота
7.Ингибиторы белка переносчика эфиров холестерина СЕРТ
Основные группы липид-снижающих препаратов
Для достижения целевых уровней Х-ЛПНП у пациентов с АИБ может потребоваться более интенсивная терапия, чем монотерапия статинами.

ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, а также ТГ > 1,7ммоль/л являются маркерами увеличения кардиоваскулярного риска.
Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике кардиоваскулярных заболеваний в клинической практике, 2011г
EUROPEAN GUIDELINES ON CVD PREVENTION Third joint European societies’ task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2011

Эффективность различных гиполипидемических препаратов*
*Bays H, Stein EA. Pharmacotherapy for dyslipidaemia - current therapies and future agents. Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):1901-38.

Клиническая эффективность
Мукофалька
при гиперхолестеринемии*
*Anderson JW et al. Cholesterol-lowering effects of psyllium hydrophilic mucilloid for hypercholesterolemic men. Arch Intern Med. 1988 Feb;148(2):292-6
ммоль/л
Мукофальк – 10 г в день, 8 недель
Снижение уровня общего холестерина на 14,8%
Снижение уровня ЛПНП на 20,2%

Влияние псиллиума (Мукофалька) на уровень общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности прием препарата 12 недель в средней дозе 10 г в сутки
(30 больных в возрасте от 50 лет до 81 года,
у 19 больных определен IIа и у 8 больных - IIb тип гиперлипидемии)
% снижения
Достоверного изменения ХС-ЛПВП
и ТГ не выявлено
Комиссаренко И.А., Левченко С.В., 2012, ЦНИИГ

Основные клинико-лабораторные показатели у пациентов с МС в зависимости от вида терапии в различные сроки наблюдения*
*Чиркин В.И., Лазарев И.А., Ардатская М.Д. Долгосрочные эффекты препарата пищевых волокон псиллиума (Мукофальк) у пациентов с метаболическим синдромом. КПГГ №1-2012
ОХС – общий холестерин; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ – триглицериды; СРБ – С-реактивный белок. * - p<0,05 при сравнении групп 1 и 2; ** - p<0,05 при сравнении внутри одной группы на фоне лечения (парный t-критерий Стьюдента)

Процент снижения ЛПНП и ЛПВП: вклад статинов и Мукофалька*
*Чиркин В.И., Лазарев И.А., Ардатская М.Д. Долгосрочные эффекты препарата пищевых волокон псиллиума (Мукофальк) у пациентов с метаболическим синдромом. КПГГ №1-2012
ммоль/л
Вклад Мукофалька 35%!
Абсолютное изменение ЛПНП и ЛПВП
Повышение эффективности терапии статинами на 35%!

Практические рекомендации
по применению Мукофалька
По результатам проведенных исследований Мукофальк снижает концентрацию ЛПНП на
0,65-1,00 ммоль/л!
Мукофальк эффективекн как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии

Уровень ЛПНП – целевой показатель терапии
Возможность монотерапии
Мукофальком
Мукофальк в комбинации
со статинами

Восстановление нормального кровотока в стенке кишки
Средства, вызывающие увеличение системного кровотока в бассейне мезентериальных сосудов :
Нитраты - нитроглицерин (Нитронг форте ), изосорбид динитрат (Кардикет) изосорбид мононитрат (Моночинкве)
антагонисты кальция - нифедипин (Кордафлекс, Коринфар) верапамил ( Изоптин , Финоптин)
Средства, улучшающие микроциркуляцию в стенке кишки:
Ангиопротекторы – этамзилат (дицинон) 0,25 г 3 раза в сутки
антиагреганты —дипиридамол (курантил) 75—400 мг/сут, пентоксифиллин (трентал) 400-1200 мг /сут

Восстановление нормального кровотока в стенке кишки
Реополиглюкин 400 мл/сут
Противопоказано использование средств, снижающих кровоток в толстой кишке:
Сердечные гликозиды (сужение брыжеечных артерий)
Бета-адреноблокаторы (снижение сердечного выброса)
Глюкокортикостероиды (подавление синтеза простагландинов, капилляроспазм, ульцерогенное действие)

Регуляция моторно-эвакуационной функции кишечника
СПАЗМОЛИТИКИ:
- МЕБЕВЕРИН
- ДРОТАВЕРИН
- ГИОСЦИНА БУТИЛБРОМИД
- ПИНАВЕРИЯ БРОМИД
- АЛЬВЕРИН +СИМЕТИКОН
ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОПИОИДНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ: ТРИМЕБУТИН
ФЕРМЕНТЫ (мезим, креон, панкреатин) кроме препаратов, содержащих желчные кислоты, т.к. они (ЖК), стимулируя моторику кишечника, повышают внутрикишечное давление

Регуляция моторно-эвакуационной функции кишечника при запоре
Слабительные:
-увеличивающие объём кишечного содержимого (отруби, псиллиум, метилцеллюлоза, семя льна)
-размягчающие каловые массы (вазелиновое масло)
-осмотические (магния сульфат, глицерол, макроголь)
-слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (лактулоза)
-стимулирующие (раздражающие) :бисакодил, касторовое масло, антрахиноны (сенна, крушина), желчные кислоты

Эффективность различных слабительных средств
у пожилых пациентов по данным мета-анализа 31 исследования
Fleming V, Wade WE. A review of laxative therapies for treatment of chronic constipation in older adults. Am J Geriatr Pharmacother. 2010 Dec;8(6):514-50.
Стул 7 раз в нед.
(1 раз в день)

Псиллиум: меньше метеоризма и флатуленции – лучшая переносимость*
*Levitt MD, Furne J, Olsson S. The relation of passage of gas an abdominal bloating to colonic gas production. Ann Intern Med. 1996 Feb 15;124(4):422-4.
Двойное слепое, рандомизированное, перекрестное исследование
25 здоровых добровольцев получали 10 г лактулозы и псиллиум

Сравнительная характеристика различных групп слабительных препаратов

Механизм действия Мукофалька при диарее
Гель-формирующая фракция связывает воду, конечные токсические продукты обмена и канцерогены
Быстроферментируемая фракция оказывает пребиотическое действие
Кроме того, за счет этих же двух фракций достигается и цитопротективное, и противовоспалительное действия

Псиллиум (Мукофальк) – подбор дозы в зависимости от вида нарушения стула

Мукофальк – препарат многоцелевой монотерапии у пациентов с ишемическим колитом

Ключевая роль бутирата в энергетическом снабжении колоноцита
Существуют два физиологических пути поставки энергетических субстратов для колоноцита
Около 30% энергетических нужд обеспечивается через системную циркуляцию (глюкоза)
Около 70% энергетической потребности удовлетворяется короткоцепочечными жирными кислотами, главным образом бутиратом

Эффекты масляной кислоты и область ее применения

Закофальк NMX: прямое колонопротективное действие
Принципиально для колонопротективного действия Закофалька то, что его колонопротективное (противовоспалительное, антиатрофическое, проапоптическое) действие не опосредовано микрофлорой, то есть является прямым
за счет масляной кислоты (бутирата)
Классические
про- и пребиотики
Закофальк NMX

Полимерная мультиматриксная система (NMX™)
обеспечивает действие масляной кислоты и инулина
на протяжении всего толстого кишечника в течение 24 часов

«Ишемический колит: новые подходы к лечению» Ильянкова А.А., Иваников И.О.
30 пациентов, страдающих ишемическим колитом: 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 64 до 102 лет (средний возраст 79 лет)
У всех пациентов отсутствовали гастроэнтерологические заболевания в анамнезе
Ведущим симптомом болезни была боль в левой половине живота, возникающая через 15–30 мин после приема пищи
27 больных (90%) жаловались на метеоризм, 14 больных (46,6%) беспокоили тенезмы, 6 больных (20%) – примесь крови к стулу. У 22 больных (73,3%) отмечалось выделение слизи из заднего прохода, особенно после болевого приступа
Нарушения стула наблюдались у 27 больных: у 20 больных (66%) – запор, у 7 больных (23%) склонность к поносам
17 пациентов (57%) отмечали снижение массы тела

Дизайн исследования
19 пациентам была проведена колоноскопия с биопсией, 11 пациентам была проведена ирригоскопия
При фиброколоноскопии отмечены: отек слизистой оболочки, гиперемия, кровоточивость, обеднение сосудистого рисунка
Терапия: пациенты продолжали принимать базисную терапию
– гипотензивные
– сахароснижающие
–антиаритмические препараты
– статины
– + Закофальк 3 таблетки в сутки на протяжении от 4 до 12 недель

Динамика клинических симптомов

Динамика микробиологических показателей

Выводы:
Закофальк уменьшает выраженность: болевого абдоминального синдрома, вздутия живота, снижение тенезм, уменьшение примеси слизи и крови в стуле, нормализация стула, улучшение аппетита и настроения
Закофальк показан с целью восстановления слизистой оболочки толстой кишки: уменьшает площадь отека, частично или полно восстанавливает сосудистый рисунок, вызывает исчезновение контактной кровоточивости, частичное или полное восстановление цвета слизистой
Закофальк улучшает качество жизни пациентов с ишемическим колитом
Закофальк безопасен в применении

Различия псиллиума и инулина
Псиллиум
Инулин

Мукофальк и Закофальк:
возможности комбинированной терапии
Мукофальк обеспечивает эффективную энтеросорбцию на уровне тонкой и толстой кишок дополнительно к действию Закофалька
и в комбинации с Закофальком усиливает противоспалительный/цитопротоективный эффект терапии в толстой кишке