Кардиологические проблемы при синдроме ожирения-гиповентиляции: возможности коррекции с помощью СPAP и BIPAP терапии

Определение
Синдром ожирения-гиповентиляции – альвеолярная гиповентиляция (дневная гиперкапния >45 мм рт.ст.) у пациентов с морбидным ожирением при исключении других причин гиповентиляции:
ХОБЛ
Тяжелые паренхиматозные заболевания легких
Кифосколиоз
Нейро-мышечные заболевания
Тяжелый гипотиреоз

Актуальность проблемы
Синдром ожирения-гиповентиляции встречается часто - у 30% пациентов с тяжелым ожирением (ИМТ > 35)
Синдром ожирения-гиповентиляции как причина гиперкапнической ДН, легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности очень плохо распознается врачами
Респираторная поддержка (CPAP, BIPAP, NIV) могут улучшить параметры газов крови, повысить качество жизни и снизить смертность таких пациентов и
Без адекватной респираторной поддержки невозможно добиться стойкой компенсации сердечной недостаточности у таких пациентов
Кислородотерапия без сопутствующей респираторной поддержки у таких пациентов опасна из-за нарастания гиперкапнии

Распространенность синдрома ожирения-гиповентиляции в зависимости от степени ожирения
150 пациентов с ИМТ>35
47 пациентов (31%)
имели синдром
ожирения-гиповентиляции
При ИМТ>50 синдром
ожирения-гиповентиляции
у 48% пациентов
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Am J Med. 2004;116:1–7

184 пациента с ожирением и дневной гипоксемией
Газы артериальной крови, полисомнография и ФВД
СОАС – 80%
Синдром ожирения-гиповентиляции – 51%
ХОБЛ – 39% (70% также имели СОАС)

Сердечно-сосудистые осложнения синдрома ожирения-гиповентиляции
Вторичный эритроцитоз и повышение риска тромбоза (ОНМК, ИМ, ТГВ и ТЭЛА)
Прогрессирующая легочная гипертензия
Правожелудочковая недостаточность
Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция
Бради и тахиаритмии, повышенный риск внезапной смерти, ассоциированные с СОАС

Влияние неинвазивной вентиляции на легочную гипертензию, ассоциированную с гиповентиляцией
127 пациентов с ЛГ
18 пациентов с ЛГ из-за гиповентиляции
12 пациентов с ЛГ и СОГ (в т.ч. 3 с ХОБЛ) 5 пациентов с ЛГ и ХОБЛ
Повторное наблюдение через 3 мес NIPPV
Held M, Walthelm J, Baron S et al. Eur Respir J 2014; 43: 156–165

Изменение легочной гемодинамики на фоне NIPPV
Held M, Walthelm J, Baron S et al. Eur Respir J 2014; 43: 156–165

Сравнение режимов CPAP и BIPAP в лечении синдрома ожирения-гиповентиляции
45 пациентов с СОГ – тестирование CPAP
Неэффективность СРАР Эффективность СРАР
n=9 n=36
рандомизация
BIPAP
CPAP BIPAP
n=18 n=18
Piper A J, Wang D, Yee B J et al. Thorax 2008;63:395–401.

Проблемы диагностики синдрома ожирения-гиповентиляции
США, 2004
Испания, 2012

Проблемы диагностики
Из 47 пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Только 3 пациента (6% ) имели ранее установленный диагноз СОГ
Только 11 пациентам (23%) был установлен диагноз СОГ врачами перед выпиской
Только 5 пациентам (10%) были даны рекомендации по длительной вентиляционной поддержке
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Am J Med. 2004;116:1–7

Проблемы диагностики
Из 173 пациентов с СОГ, которые поступили в ОИТ с гиперкапнической ОДН, только 9% ранее лечились с помощью CPAP/NIV, причем 65% пациентов ранее также госпитализировались из-за ОДН в ОИТ
Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 1279–1285

Выживаемость пациентов с синдром ожирения-гиповентиляции и только с ожирением
Nowbar S, Burkart KM, Gonzales R et al. Am J Med. 2004;116:1–7

Материал и методы
В исследование включено 10 пациентов с синдром ожирения-гиповентиляции, госпитализированных в Коми республиканский кардиодиспансер в период 2010-2015 гг., согласившихся на длительную терапию CPAP/ВIPAP
Причины госпитализации:
тяжелая правожелудочковая недостаточность – 4 пациента
острая гиперкапническая ДН – 1 пациент
синусные паузы до 6 с – 1 пациент
нарушения ритма сердца (ФП/ТП, ЖТ) – 2
неэффективность лечения ИБС, в т.ч. АКШ – 2 пациента
Ни одного пациента не был заподозрен синдром ожирения-гиповентиляции до поступления в кардиодиспансер

Критерии включения
Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2)
Повышение уровня бикарбоната > 27 ммоль/л
Дневная и ночная сатурация менее 95%
Отсутствие левожелудочковой сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка > 50%)
Отсутствие тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 > 50%)
Отсутствие других причин гиповентиляции (кифосколиоз, парез диафрагмы, нейро-мышечные заболевания, гипотиреоз, интерстициальные заболевания легких)
Отсутствие других причин легочной гипертензии (ВПС, митральный стеноз, ТЭЛА и ХТЛГ)

Обследование пациентов
Пульсоксиметрия
Газы крови (оценка уровня сывороточного бикарбоната)
Тиреотропный гормон
Кардио-респираторный мониторинг
ЭхоКГ
КТ ОГК
МСКТ ангиопульмонография пациентам с легочной гипертензией для исключения ТЭЛА и ХТЛГ

Статистический анализ
Для сравнения количественных признаков до и после лечения использовали критерий Уилкоксона
Для сравнения по качественным признакам использовали критерий Фишера
При значении р<0,05 различия считались статистически значимыми

Клиническая характеристика пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Mokhlesi В, Kryger МН, Grunstein RR. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 218–225

Структура и частота сердечно-сосудистой патологии у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции

Выбор респираторной поддержки у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Пробная СРАР терапия, n=10 Неэффективность СРАР, n=5 Эффективность СРАР, n=5
ВIPAP autoCPAP CPAP
ВIPAP Замена на CPAP n=4 n=1
n=4 через 6 мес, n=1
7 пациентов продолжают лечение CPAP/BIPAP более 6 месяцев
2 пациента прекратили лечение из-за хорошего самочувствия через 6 и 18 мес
1 пациент прекратил BIPAP терапию через 1 год из-за ухудшения переносимости лечения и должен приехать на контрольное обследование

Динамика показателей мониторинговой пульсоксиметрии, СДЛА через 1 месяц и клинического статуса через 6 месяцев после начала СРAP и BIPAP терапии