Слайд 2Этиология митрального стеноза
Врожденный митральный стеноз: врожденная аномалия развития створок. Часто сочетается с
![Этиология митрального стеноза Врожденный митральный стеноз: врожденная аномалия развития створок. Часто сочетается](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-1.jpg)
другими пороками сердца, например с ДМПП (комплекс Лютембаше)
Приобретенный митральный стеноз:
- Ревматизм является наиболее частой причиной МС.
Вследствие воспаления изменяются створки: уплотняются, укорачиваются, спаиваются в области комиссур. Задняя створка МК в результате спаечного процесса притягивается к ПСМК и движется однонаправленно с ней. В результате воспаления утолщаются хорды, целостность части хорд может быть нарушена. Ограничение открытия створок приводит к формированию стеноза
Фактически наиболее частой причиной МС является ревматическая болезнь сердца.
Слайд 3Ревматический МС (незначительный)
![Ревматический МС (незначительный)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-2.jpg)
Слайд 4Ревматический МС (умеренный)
![Ревматический МС (умеренный)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-3.jpg)
Слайд 5Ревматический МС (значительный)
![Ревматический МС (значительный)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-4.jpg)
Слайд 6Приобретенный митральный стеноз
Дегенеративная кальцификация атриовентрикулярного кольца может приводить к формированию незначительного
![Приобретенный митральный стеноз Дегенеративная кальцификация атриовентрикулярного кольца может приводить к формированию незначительного](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-5.jpg)
или умеренного стеноза. Поражается преимущественно основание или задняя створка МК.
Инфекционный эндокардит с поражением створок МК. МС развивается из-за спаечного процесса в области комиссур МК на фоне воспаления, так и за счет вегетаций больших размеров, пролабирующих в диастолу в ЛЖ и создающих дополнительное препятствие кровотоку
Слайд 8Приобретенный митральный стеноз
заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит)
мукополисахаридоз (синдром Херлера)
Другие редкие причины
![Приобретенный митральный стеноз заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит) мукополисахаридоз (синдром Херлера)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-7.jpg)
обструкции МК:
Обструкция опухолью левого АV отверстия в диастолу, чаще это вызывается миксомой ЛП
надклапанное кольцо
трехпредсердное сердце
Слайд 10Гемодинамика при митральном стенозе
При МС в начале диастолы створки МК под давлением
![Гемодинамика при митральном стенозе При МС в начале диастолы створки МК под](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-9.jpg)
крови открываются, выгибаются в полость ЛЖ. Кровь устремляется из камеры с высоким давлением в камеру с низким давлением – из ЛП в ЛЖ.
Вследствие высокого давления в ЛП скорость потока через МК возрастает. В точке Е давление между камерами выравнивается и затем давление в полости ЛЖ начинает превалировать. Створки МК начинают медленно прикрываться (EF). Продолжительность диастолы возрастает. При сохраненном синусовом ритме в конце диастолы происходит систола предсердий (пик А) и остаточный объем крови поступает из ЛП в ЛЖ. Створки МК закрываются, может быть зарегистрирован щелчок закрытия.
Слайд 11Форма потока при МС может быть различной. Степень МС и скорость кровотока
![Форма потока при МС может быть различной. Степень МС и скорость кровотока](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-10.jpg)
через МК не всегда коррелируют. У больных с критическим стенозом, когда площадь митрального отверстия составляет менее 0,8 см2, скорость потока в диастолу уменьшается, однако возрастает продолжительность диастолы. Вследствие высокого давления в ЛП происходит его дилатация и дилатация легочных вен, возрастает давление в малом круге кровообращения – в легочной артерии и правых отделах сердца. В результате высокого давления происходит дилатация правых камер сердца, гипертрофируется стенка ПЖ, дилатируются нижняя полая и печеночные вены.
Слайд 12Технология проведения исследования:
В- и М- режимы
Начинают с измерения толщины передней и
![Технология проведения исследования: В- и М- режимы Начинают с измерения толщины передней](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-11.jpg)
задней створок МК у основания и на концах, а также диаметра левого фиброзного атриовентрикулярного кольца. Необходимо также оценить состояние подклапанных структур: хорды и комиссуры
Слайд 13 Уменьшение открытия створок МК в диастолу (в норме более 2,5 см).
Открытие
![Уменьшение открытия створок МК в диастолу (в норме более 2,5 см). Открытие](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-12.jpg)
створок МК измеряют в М- и В- режимах в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ или в апикальной четырехкамерной позиции. Если открытие створок составляет менее 1 см, площадь митрального отверстия будет составлять менее 1 см2 и стеноз будет значительным.
Слайд 14Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия ПСМК (ЕF).
Измерения проводят в
М-режиме. При
![Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия ПСМК (ЕF). Измерения проводят в М-режиме. При](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-13.jpg)
стенозе МК задняя створка спаяна с передней, открытие ограничено.
В норме скорость раннего диастолического прикрытия составляет от 90 до 140 мм/с
Слайд 15Однонаправленное движение створок МК
Двухмерная ЭхоКГ, парастернальная позиция по длинной оси
При МС имеется
![Однонаправленное движение створок МК Двухмерная ЭхоКГ, парастернальная позиция по длинной оси При](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-14.jpg)
снижение подвижности створок МК, что приводит к его ограниченному открытию. Вследствие сращения свободных концов створок и переднего движения средней части ПСМК наблюдается диастолическое выпячивание передней створки. На начальных стадиях заболевания наблюдается куполообразное диастолическое выбухание ПСМК в полость ЛЖ, в сторону МЖП, которое получило название- «парусение». Такое движение начинается сразу после открытия МК и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков МС – тона (щелчка) открытия МК. Сам МК при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца. На поздних стадиях заболевания, когда створки МК уплотняются и становятся ригидными, их «парусение» прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу, формируя своеобразную конусовидную форму МК.
Слайд 16
В норме створки МК параллельны друг другу.
На начальных стадиях МС наблюдается воронкообразное
![В норме створки МК параллельны друг другу. На начальных стадиях МС наблюдается](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-15.jpg)
расположение створок МК, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием ПСМК в полость ЛЖ («парусение»)
На поздних стадиях МС створки ригидны располагаются под углом друг к другу и МК имеет конусовидную форму.
Слайд 17Схема диастолического раскрытия створок МК
![Схема диастолического раскрытия створок МК](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-16.jpg)
Слайд 18«Парусение» передней створки МК при митральном стенозе.
![«Парусение» передней створки МК при митральном стенозе.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-17.jpg)
Слайд 19Уменьшение площади митрального отверстия
В норме площадь митрального отверстия составляет от 4 до
![Уменьшение площади митрального отверстия В норме площадь митрального отверстия составляет от 4](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-18.jpg)
6 см2. При ограничении открытия створок МК площадь отверстия уменьшается. Измерить площадь отверстия можно планиметрически в В-модальном режиме в парастернальной позиции по короткой оси на уровне концов створок МК.
Слайд 20Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия в норме (а)
![Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия в норме (а) и при МС (б)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-19.jpg)
и при МС (б)
Слайд 21Критерии оценки митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия
![Критерии оценки митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-20.jpg)
Слайд 22Дилатация ЛП и правых камер сердца. При МС возрастает давление в полости
![Дилатация ЛП и правых камер сердца. При МС возрастает давление в полости](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-21.jpg)
ЛП, что приводит к его дилатации. В норме размеры ЛП составляют 19-40 мм. Соотношение между размерами ЛП и аорты увеличено, более 1,3. .При критическом митральном стенозе объем ЛП может превышать 1 литр. Очень часто образуются тромбы в полости и в ушке ЛП.
Слайд 23Импульсно-волновой допплер. Увеличение скорости трансмитрального диастолического потока.
При проведении импульсной допплерографии из апикальной
![Импульсно-волновой допплер. Увеличение скорости трансмитрального диастолического потока. При проведении импульсной допплерографии из](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-22.jpg)
четырехкамерной позиции с контрольным объемом в ЛЖ спектр диастолического потока через МК является высокоскоростным, превышая 1,4 м/с (нормальная скорость составляет 0,6-1,4 м/с; средняя – 0,9 м/с). Это происходит вследствие уменьшения площади митрального отверстия и возрастания давление в полости ЛП , увеличивается скорость кровотока через стенозированный клапан.
Отмечается замедление скорости снижения кровотока с уплощением ее наклона. Средний градиент давления превышает 4 мм рт.ст.
.
Слайд 24Допплерограммы трансмитрального потока крови в норме и при митральном стенозе
![Допплерограммы трансмитрального потока крови в норме и при митральном стенозе](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-23.jpg)
Слайд 25Непрерывноволновой допплер
Регистрация ускоренного турбулентного потока через МК в диастолу в режиме непрерывноволнового
![Непрерывноволновой допплер Регистрация ускоренного турбулентного потока через МК в диастолу в режиме](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-24.jpg)
допплера позволяет добиться высокой точности расчетов. Характер распространения струи в ЛЖ может быть различным – строго центрально, в сторону МЖП или боковой стенки ЛЖ
Слайд 26 Таким образом, ДэхоКГ трансмитрального потока крови позволяет выявить несколько признаков, характерных
![Таким образом, ДэхоКГ трансмитрального потока крови позволяет выявить несколько признаков, характерных для](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-25.jpg)
для митрального стеноза.
К числу этих признаков относятся:
Увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6-2,5 м.с -1(в норме – около 0,6 м.с -1)
Замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы)
Значительная турбулентность движения крови.
Слайд 27Цветовой допплер
В режиме цветового допплера при МС регистрируется ускоренный турбулентный поток. Поток
![Цветовой допплер В режиме цветового допплера при МС регистрируется ускоренный турбулентный поток.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-26.jpg)
может распространяться в полости ЛЖ различно: по центру желудочка, в сторону боковой стенки или МЖП. МС редко бывает изолированным, часто сопровождается МР в систолу. Необходимо помнить: при значительной МР увеличивается скорость диастолического трансмитрального потока, что приводит к неверной оценке степени МС
Слайд 30Оценка значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления
В апикальной четырехкамерной
![Оценка значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления В апикальной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-29.jpg)
позиции получают трансмитральный диастолический поток в режиме непрерывноволнового допплера. Измеряю максимальную скорость потока в точке Е.
Слайд 31Критерии оценки степени митрального стеноза по градиенту давления между ЛП и ЛЖ
![Критерии оценки степени митрального стеноза по градиенту давления между ЛП и ЛЖ в диастолу](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-30.jpg)
в диастолу
Слайд 32Расчет площади МО по времени полуспада градиента давления (по РНТ)
![Расчет площади МО по времени полуспада градиента давления (по РНТ)](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-31.jpg)
Слайд 34Необходимо помнить, что трассировать по контуру нужно пологий склон потока
![Необходимо помнить, что трассировать по контуру нужно пологий склон потока](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-33.jpg)
Слайд 35Взаимосвязь между быстротой спада скорости и тяжестью митрального стеноза.
А – крутой наклон
![Взаимосвязь между быстротой спада скорости и тяжестью митрального стеноза. А – крутой](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-34.jpg)
(умеренный стеноз)
В – Плоский наклон (тяжелый МС)
Слайд 36Расчет площади МО с использованием уравнения непрерывности потока.
Данная формула применима при изолированном
![Расчет площади МО с использованием уравнения непрерывности потока. Данная формула применима при](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-35.jpg)
стенозе МК и при отсутствии высокой степени МР
MVA= SV/VTIМКd ,
где MVA - площадь МО, SV- ударный объем, VTI – интеграл линейной скорости, CSA – площадь поперечного сечения, D- диаметр, ET –время выброса
SV = CSAАО VTI АО ; CSAАО = πd²/4; VTI АО = Vcp . ET
Расчет ударного объема производят в апикальной пятикамерной или парастернальной позиции. Он составляет произведение площади поперечного сечения аорты на интеграл линейной скорости потока в аорте. Она не может быть использована при сочетании МС с АС и недостаточностью.
Слайд 38Тяжесть митрального стеноза
Прямые признаки тяжести МС:
значительная кальцификация створок;
значительное ограничение их движения.
Косвенные признаки
![Тяжесть митрального стеноза Прямые признаки тяжести МС: значительная кальцификация створок; значительное ограничение](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/888441/slide-37.jpg)
тяжести МС:
дилатация ЛП
легочная гипертензия