Клапанные пороки сердца: Митральный стеноз

Этиология митрального стеноза
Врожденный митральный стеноз: врожденная аномалия развития створок. Часто сочетается с другими пороками сердца, например с ДМПП (комплекс Лютембаше)
Приобретенный митральный стеноз:
- Ревматизм является наиболее частой причиной МС.
Вследствие воспаления изменяются створки: уплотняются, укорачиваются, спаиваются в области комиссур. Задняя створка МК в результате спаечного процесса притягивается к ПСМК и движется однонаправленно с ней. В результате воспаления утолщаются хорды, целостность части хорд может быть нарушена. Ограничение открытия створок приводит к формированию стеноза
Фактически наиболее частой причиной МС является ревматическая болезнь сердца.

Ревматический МС (незначительный)

Ревматический МС (умеренный)

Ревматический МС (значительный)

Приобретенный митральный стеноз
Дегенеративная кальцификация атриовентрикулярного кольца может приводить к формированию незначительного или умеренного стеноза. Поражается преимущественно основание или задняя створка МК.
Инфекционный эндокардит с поражением створок МК. МС развивается из-за спаечного процесса в области комиссур МК на фоне воспаления, так и за счет вегетаций больших размеров, пролабирующих в диастолу в ЛЖ и создающих дополнительное препятствие кровотоку

Приобретенный митральный стеноз
заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит)
мукополисахаридоз (синдром Херлера)
Другие редкие причины обструкции МК:
Обструкция опухолью левого АV отверстия в диастолу, чаще это вызывается миксомой ЛП
надклапанное кольцо
трехпредсердное сердце

Гемодинамика при митральном стенозе
При МС в начале диастолы створки МК под давлением крови открываются, выгибаются в полость ЛЖ. Кровь устремляется из камеры с высоким давлением в камеру с низким давлением – из ЛП в ЛЖ.
Вследствие высокого давления в ЛП скорость потока через МК возрастает. В точке Е давление между камерами выравнивается и затем давление в полости ЛЖ начинает превалировать. Створки МК начинают медленно прикрываться (EF). Продолжительность диастолы возрастает. При сохраненном синусовом ритме в конце диастолы происходит систола предсердий (пик А) и остаточный объем крови поступает из ЛП в ЛЖ. Створки МК закрываются, может быть зарегистрирован щелчок закрытия.

Форма потока при МС может быть различной. Степень МС и скорость кровотока через МК не всегда коррелируют. У больных с критическим стенозом, когда площадь митрального отверстия составляет менее 0,8 см2, скорость потока в диастолу уменьшается, однако возрастает продолжительность диастолы. Вследствие высокого давления в ЛП происходит его дилатация и дилатация легочных вен, возрастает давление в малом круге кровообращения – в легочной артерии и правых отделах сердца. В результате высокого давления происходит дилатация правых камер сердца, гипертрофируется стенка ПЖ, дилатируются нижняя полая и печеночные вены.

Технология проведения исследования:
В- и М- режимы
Начинают с измерения толщины передней и задней створок МК у основания и на концах, а также диаметра левого фиброзного атриовентрикулярного кольца. Необходимо также оценить состояние подклапанных структур: хорды и комиссуры

Уменьшение открытия створок МК в диастолу (в норме более 2,5 см).
Открытие створок МК измеряют в М- и В- режимах в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ или в апикальной четырехкамерной позиции. Если открытие створок составляет менее 1 см, площадь митрального отверстия будет составлять менее 1 см2 и стеноз будет значительным.

Уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия ПСМК (ЕF).
Измерения проводят в
М-режиме. При стенозе МК задняя створка спаяна с передней, открытие ограничено.
В норме скорость раннего диастолического прикрытия составляет от 90 до 140 мм/с

Однонаправленное движение створок МК
Двухмерная ЭхоКГ, парастернальная позиция по длинной оси
При МС имеется снижение подвижности створок МК, что приводит к его ограниченному открытию. Вследствие сращения свободных концов створок и переднего движения средней части ПСМК наблюдается диастолическое выпячивание передней створки. На начальных стадиях заболевания наблюдается куполообразное диастолическое выбухание ПСМК в полость ЛЖ, в сторону МЖП, которое получило название- «парусение». Такое движение начинается сразу после открытия МК и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков МС – тона (щелчка) открытия МК. Сам МК при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца. На поздних стадиях заболевания, когда створки МК уплотняются и становятся ригидными, их «парусение» прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу, формируя своеобразную конусовидную форму МК.

В норме створки МК параллельны друг другу.
На начальных стадиях МС наблюдается воронкообразное расположение створок МК, сопровождающееся куполообразным диастолическим выбуханием ПСМК в полость ЛЖ («парусение»)
На поздних стадиях МС створки ригидны располагаются под углом друг к другу и МК имеет конусовидную форму.

Схема диастолического раскрытия створок МК

«Парусение» передней створки МК при митральном стенозе.

Уменьшение площади митрального отверстия
В норме площадь митрального отверстия составляет от 4 до 6 см2. При ограничении открытия створок МК площадь отверстия уменьшается. Измерить площадь отверстия можно планиметрически в В-модальном режиме в парастернальной позиции по короткой оси на уровне концов створок МК.

Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия в норме (а) и при МС (б)

Критерии оценки митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия

Дилатация ЛП и правых камер сердца. При МС возрастает давление в полости ЛП, что приводит к его дилатации. В норме размеры ЛП составляют 19-40 мм. Соотношение между размерами ЛП и аорты увеличено, более 1,3. .При критическом митральном стенозе объем ЛП может превышать 1 литр. Очень часто образуются тромбы в полости и в ушке ЛП.

Импульсно-волновой допплер. Увеличение скорости трансмитрального диастолического потока.
При проведении импульсной допплерографии из апикальной четырехкамерной позиции с контрольным объемом в ЛЖ спектр диастолического потока через МК является высокоскоростным, превышая 1,4 м/с (нормальная скорость составляет 0,6-1,4 м/с; средняя – 0,9 м/с). Это происходит вследствие уменьшения площади митрального отверстия и возрастания давление в полости ЛП , увеличивается скорость кровотока через стенозированный клапан.
Отмечается замедление скорости снижения кровотока с уплощением ее наклона. Средний градиент давления превышает 4 мм рт.ст.
.

Допплерограммы трансмитрального потока крови в норме и при митральном стенозе

Непрерывноволновой допплер
Регистрация ускоренного турбулентного потока через МК в диастолу в режиме непрерывноволнового допплера позволяет добиться высокой точности расчетов. Характер распространения струи в ЛЖ может быть различным – строго центрально, в сторону МЖП или боковой стенки ЛЖ

Таким образом, ДэхоКГ трансмитрального потока крови позволяет выявить несколько признаков, характерных для митрального стеноза.
К числу этих признаков относятся:
Увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6-2,5 м.с -1(в норме – около 0,6 м.с -1)
Замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы)
Значительная турбулентность движения крови.

Цветовой допплер
В режиме цветового допплера при МС регистрируется ускоренный турбулентный поток. Поток может распространяться в полости ЛЖ различно: по центру желудочка, в сторону боковой стенки или МЖП. МС редко бывает изолированным, часто сопровождается МР в систолу. Необходимо помнить: при значительной МР увеличивается скорость диастолического трансмитрального потока, что приводит к неверной оценке степени МС

Оценка значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления
В апикальной четырехкамерной позиции получают трансмитральный диастолический поток в режиме непрерывноволнового допплера. Измеряю максимальную скорость потока в точке Е.

Критерии оценки степени митрального стеноза по градиенту давления между ЛП и ЛЖ в диастолу

Расчет площади МО по времени полуспада градиента давления (по РНТ)

Необходимо помнить, что трассировать по контуру нужно пологий склон потока

Взаимосвязь между быстротой спада скорости и тяжестью митрального стеноза.
А – крутой наклон (умеренный стеноз)
В – Плоский наклон (тяжелый МС)

Расчет площади МО с использованием уравнения непрерывности потока.
Данная формула применима при изолированном стенозе МК и при отсутствии высокой степени МР
MVA= SV/VTIМКd ,
где MVA - площадь МО, SV- ударный объем, VTI – интеграл линейной скорости, CSA – площадь поперечного сечения, D- диаметр, ET –время выброса
SV = CSAАО VTI АО ; CSAАО = πd²/4; VTI АО = Vcp . ET
Расчет ударного объема производят в апикальной пятикамерной или парастернальной позиции. Он составляет произведение площади поперечного сечения аорты на интеграл линейной скорости потока в аорте. Она не может быть использована при сочетании МС с АС и недостаточностью.

Тяжесть митрального стеноза
Прямые признаки тяжести МС:
значительная кальцификация створок;
значительное ограничение их движения.
Косвенные признаки тяжести МС:
дилатация ЛП
легочная гипертензия