Острая потеря зрения

ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ
ПОТЕРИ ЗРЕНИЯ (ОПЗ)
Нарушение прозрачности стекловидного тела (гемофтальм)
Острая патология сетчатки (воспаление, отслойка, нарушение ее кровообращения)
Острая патология зрительного нерва (воспаление, нарушение кровообращения, токсическое поражение)
Патология вышележащих проводящих путей и корковых зрительных центров

ОПЗ при воспалительных процессах сетчатки и хориоидеи
Центральный хориоретинит (макулит) – это воспаление задних центральных отделов сетчатки в области желтого пятна

Этиология и патогенез
Этиология: различные инфекционные заболевания (грипп, пневмонии, фокальные инфекции)
Патогенез:
1) метастатический процесс (микроэмболы попадают эндогенным путем);
2) экссудативный процесс (в результате нарушения мембраны Бруха) – при центральном серозном хориоретините
Предрасполагающие факторы:
● особенности кровообращения хориоидеи
● широкий просвет хориокапилляров
● токсико-аллергические и иммунноагрессивные факторы
● нейрососудистые расстройства

Клиника
Жалобы:
● резкое снижение зрения
● «висящее» перед глазом в центре желтовато-зеленое или темное пятно
● искажение предметов (метаморфопсии)
● отсутствие болевых ощущений
Острота зрения:
сотые за счет парацентрального зрения

Офтальмоскопия
● «ватообразный» с нечеткими контурами желтовато-белый фокус, слегка проминирующий в стекловидное тело, в исходе – атрофический белый очаг с пигментацией вокруг
● при центральной сером хориоретините – сероватое побледнение центральных отделов сетчатки в результате отека, стушеванность границ макулы, проминенция фокуса, в исходе – крапчатость в желтом пятне

Лечение
1) Антибактериальные препараты (в/в, в/м, внутрь,
ретробульбарно):
● макролиды – эритромицин, ровамицин, олеандромицин, сумамед,
макропен
● аминогликозиды – канамицин, гентамицин, неомицин, тобрамицин
● линкозамиды – линкомицина гидрохлорид, климицин, нелорен
● пенициллины – ампициллин, амоксициллин, оксациллин
● цефалоспорины – цефазолин, цефабол, цефотаксим (клафоран),
цефтриаксон, супракс
● фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, нолицин, нормакс,
нолицин
● карбопенемы – тиенам, меронем
2) Нестероидные противовоспалительные средства:
ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ортофен, нимесулид (найз),
пироксикам, индометацин, цефекон, нурофен, вольтарен, кеторол

Лечение
3) Глюкокортикоидные средства (кортикостероиды), (в/в,
внутрь, р/б): дексаметазон, гидрокортизон, преднизалон, метипред,
кеналог, поликартолон
4) Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
(антигистаминные, противоаллергические средства):
супрастин, тавегил, диазолин, пипольфен, семпрекс, аллертек, зиртек,
парлазин, эриус, кларисенс, лоридин, задитен
5) Средства, улучшающие метаболизм тканей:
милдронат, ретиналамин, предуктал, триметазин, месидол
6) Средства, улучшающие кровоснабжение и
микроциркуляцию:
доксихем, курантил, танакан, вазобрал, вазонит, пентоксифиллин,
трентал, проноран, винпоцетин, нимодипин, кавинтон

ОПЗ, связанная с поражением зрительного нерва
Неврит – это воспаление зрительного нерва (ЗН)
Может быть в двух формах:
1) Оптический неврит (папиллит) – воспаление внутриглазной части ЗН
2) Ретробульбарный неврит – воспаление ЗН за пределами глазного яблока

Оптический неврит (папиллит)
Этиология: различные инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление придаточных пазух носа, одонтогенные заболевания)
Клиника:
● резкое падение зрения
● нарушение центрального и периферического зрения
● парацентральные скотомы, сужение полей зрения на цвета
(особенно зеленый), нарушение темновой адаптации
● нарушение цветоощущения
● отсутствие болевых ощущений
● при офтальмоскопии – гиперемия ДЗН, его увеличение, проминенция, стушеванность границ, расширение и извитость вен, умеренное расширение артерий, перипапиллярный отек сетчатки, иногда – штрихообразные кровоизлияния, мелкие белые точечные очажки выпота

Ретробульбарный неврит
Этиология: рассеянный склероз, токсическое повреждение (отравление метиловым спиртом, мышьяком, ртутью, углеродом и др.), различные инфекции (вирусные, тифы, арахноидиты, базальные менингиты, фокальная инфекция)
Клиника:
● резкое падение зрения
● нарушение полей зрения и цветоощущения, как при папиллите
● нерезкие боли в орбите при движении глаза, при давлении на
глаз
● при офтальмоскопии – долгое время глазное дно в норме, через 1-2 недели – картина папиллита, через несколько недель – первичная атрофия ЗН (побледнение диска с четкими границами)

Офтальмоскопия при острой патологии ЗН

Лечение
1) Антибактериальные препараты (в/в, в/м, внутрь,
ретробульбарно)
2) Нестероидные противовоспалительные средства
3) Глюкокортикоидные средства (в/в, внутрь,
ретробульбарно)
4) Десенсибилизирующие (антигистаминные,
противоаллергические средства)
5) Осмотерапия и дезинтоксикационные средства
(в/в): 40% раствор глюкозы и фруктозы, 40% раствор уротропина,
0,9% раствор натрия хлорида, поливинилпирролидон, 10% раствор
кальция хлорида, раствор Рингера, 20% раствор маннитола, мочевина

Лечение
6) Диуретические средства:
диакарб, фуросемид (лазикс), гипотиазид, 50% раствор глицерина
7) Сосудорасширяющие средства:
трентал, нигексин, но-шпа, компаламин
8) Физиотерапия:
эндоназальный электрофорез с хлоридом кальция, адреналином
9) Анемизирующие:
адреналинновокаиновые тампонады слизистой среднего носового
хода (при риногенных невритах)
10) После окончания острого периода – АТФ или фосфоден,
витамины группы В, тканевая терапия, эндоназальный
электрофорез с Kl и сосудорасширяющими препаратами

Исходы
При папиллите развивается так называемая вторичная атрофия ЗН – контуры диска долгое время нечеткие, затем границы ДЗН приобретают четкое очертание, диск бледный
Исход ретробульбарного неврита – простая первичная атрофия ЗН – ДЗН бледный, границы четкие через несколько недель после начала заболевания

Клиника и лечение неврита при метилалкогольной интоксикации
Клиника:
● общие симптомы – тошнота, рвота, головная боль, выраженное
опьянение
● через 1-2 дня – резкое снижение зрения, вплоть до слепоты
● широкие зрачки, реакция на свет отсутствует
● течение – по типу ретробульбарного неврита, иногда –
побледнение и отек ДЗН, через 2-3 недели – атрофия ЗН
Лечение:
● дезинтоксикационная терапия – гемодез, NaCl, в/в глюкоза
● стероиды, ангиопротекторы п/б и р/б,
● преднизалон внутрь и в/в
● витамины С, группы В

ОПЗ вследствие острого нарушения кровообращения в сетчатке
Могут развиваться в артериальной и венозной системе
Факторы:
1) Эмболия – редкая причина, встречается у молодых лиц, страдающих ревматическим эндокардитом или др. воспалительными заболеваниями (эндометритом и т.д.)
2) Тромбоз – развивается в 90% у лиц пожилого возраста на фоне ССЗ (атеросклероз, ГБ), вследствие коагуляционных нарушений
3) Спазм ЦАС – развивается у гипертоников и молодых лиц с лабильной нервной системой, вазомоторной неустойчивостью

Острое нарушение кровообращения в артериальной системе
Клиническая картина:
1) При спазме ЦАС:
● предвестники – временные затуманивания зрения, мигрень,
головокружения, онемение пальцев рук и ног
● зрение быстро и самопроизвольно восстанавливается
● при офтальмоскопии – побледнение сетчатки, сужение артерий
2) При тромбозе и эмболии ЦАС:
● внезапное падение зрения, вплоть до слепоты
● часто в утренние часы
● при офтальмоскопии – сетчатка молочно-белого цвета из-за распространенного отека, в области желтого пятна – темно-красный участок («феномен контраста», «симптом вишневой косточки»), резкое сужение артерий, ДЗН – бледный, границы его нечеткие из-за отека

Офтальмоскопия при остром нарушении кровообращения в артериальной системе сетчатки

Лечение
● валидол или нитроглицерин под язык
● никотиновая кислота 1% 1-5 мл в/м, но-шпа 0,04х3рвд, галидор, кавинтон,
дибазол, папаверин, прискол 2,5% - 20 в/м, фенилин 0,03х3рвд, диакарб
● срочное введение в/в эуфиллина 2,4% на 15,0 мл физ. р-ра или трентала
капельно в 500 мг физ. р-ра или нигексина
● ретробульбарно вазодилататоры – ацетилхолин, 0,1% атропин 0,2 мл,
папаверин 2%, прискол
● фибринолизин 1000 ЕД + гепарин 5000 ЕД р/б и в/в, РДГ
● вдыхание карбогена (смесь О2 с 5% углекислотой 5-10 минут), массаж
глазного яблока стероиды
● отвлекающая терапия: на висок – пиявки, на затылок – горчичники
Прогноз – плохой, зрение не восстанавливается
Лечение эффективно в первые 6 часов!

Острое нарушение кровообращения в венозной системе
Клиническая картина:
● внезапное падение зрения, но полной слепоты, как при
непроходимости ЦАС, не бывает
● при офтальмоскопии – ДЗН – темно красный (из-за обширных ретинальных и преретинальных кровоизлияний), увеличен в размере, отечен, границы стушеваны, вены темные, резко расширены, извитые, местами теряются в отечной ткани сетчатки, артерии сужены. По ходу сосудов – кровоизлияния различной величины в виде «языков пламени» или штрихов (офтальмоскопическая картина «раздавленного помидора»), на фоне геморрагий – белые ограниченные пятна – плазморрагии. При тромбозе ветвей ЦВС описанные изменения носят локальный характер

Офтальмоскопия при остром нарушении кровообращения в венозной системе сетчатки

Лечение
● фибринолизин по 20-40000 ЕД в/в капельно с гепарином 10000 ЕД №2-4 под
контролем времени свертываемости крови; в/в эуфиллин
● антикоагулянты непрямого действия – неодикумарин, фенилин под
контролем протромбинового индекса
● р/б и п/б фибринолизин 400 ЕД + 5000 ЕД гепарина (на курс 8-10
инъекций, лучше фибринолизин с дексазоном, чередовать через день с
гепарином); стрептодеказа, урокиназа и др.
● антиагреганты – аспирин, курантил, тиклид, глитенол, фосфоден,
парлидин, реополиглюкин
● ангиопротекторы – продектин, дицинон, доксиум, ангинин, аскорутин
● препараты, стимулирующие микростимуляцию коллатерального
кровообращения: теоникол, трентал, троксевазин и др.
● спазмолитики группы папаверина – но-шпа
● витамины А, В1, В6, В12; антисклеротические
● лазеркоагуляция геморрагий и тромбов
Прогноз – лучше, чем при непроходимости ЦАС, в ряде случаев удается добиться повышения зрения

ОПЗ, связанная с кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело
Кровоизлияния в макулярную область могут быть при:
● высокой миопии
● ГБ, СД, заболеваниях крови
● при офтальмоскопии – очаги кровоизлияний, маскирующие
макулу
Кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм):
● причины те же
● в стекловидном теле – темно-вишневые плавающие помутнения
● при частичном гемофтальме – тускло-розовый рефлекс с
глазного дна, местами видны детали
при полном гемофтальме – острота зрения – светоощущение,
рефлекса с глазного дна нет
Лечение: в свежих случаях – постельный режим, гемостатическая терапия, в дальнейшем – рассасывающая. При отсутствии эффекта – витрэктомия

Офтальмоскопия при кровоизлияниях в сетчатку

ОПЗ, связанная с отслойкой сетчатки
Отслойка сетчатки (ОС) – патология, при которой нарушается взаимосвязь ее с сосудистой оболочкой
Причины:
● высокая миопия
● ПВХРД – периферическая витреохориоретинальная
дистрофия
● деструкция стекловидного тела (шварты) после
перенесенных увеитов, гемофтальма

Клиника
Жалобы:
● предвестники – «искры», зигзагы «молний»,
«вспышки» (фотопсии)
● внезапное снижение зрения
● появление «темной завесы» перед глазом
Острота зрения:
различная, вплоть до слепоты, в зависимости от локализации и распространенности ОС

Офтальмоскопия
● беловато-серый рефлекс с глазного дна; пузыри отслоенной сетчатки, их перемещение, складчатость («стиральная доска», «песчаные волны»); темные сосуды на фоне отслоенной сетчатки, их колыхание; наличие разрывов (дырчатых, клапанных, подковообразных и т.д.)

Лечение
Только хирургическое!
● Простая локальная диатермия или криопексия склеры в месте проекции разрыва (показана только в свежих случаях)
● Применение лазеров и фотокоагуляции для блокирования задних экваториальных разрывов
● Операции с инвагинацией склеры: резекция, рифление, пломбирование в склеральный карман и др.
Наиболее распространенная – циркляж – вдавление склеры экваториальным пояском из силиконовой резины, часто в комбинации с эписклеральным наложением эластических пломб
● Эндовитреальная хирургия

Хирургия отслоек сетчатки – лазеркоагуляция разрывов

Хирургия отслоек сетчатки – склеральное пломбирование

Эндовитреальная хирургия отслоек сетчатки