Классификация, клиника и диагностика цирроза печени

Цирроз печени -
диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов, являющийся конечной стадией многих хронических заболеваний печени(определение ВОЗ).
Этиологическая классификация:
Хронический вирусный гепатит (В, С, Д)
Алкоголь
Метаболические нарушения (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, недостаточность альфа 1-антитрипсина, муковисцедоз, галактоземия, гликогенозы, порфирии)
Длительный внутри- и внепеченочный холестаз (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, внепеченочная обструкция желчевыводящих путей)
Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность)
Лекарства, токсины( метотрексат, амиодарон)
Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантант против хозяина»)
Криптогенный ЦП

Морфологическая классификация:
Мелкоузловой (характерны мелкие узлы регенерации диаметром до 3-5 мм, почти одинаковые по размеру, окружённые небольшими регенераторными септами, узлы включают, как правило одну дольку печени). Данная форма наблюдается при алкогольном циррозе, гемохроматозе , болезни Вильсона-Коновалова, длительном нарушении венозного оттока из печени, первичном и вторичном билиарном циррозе.

Крупноузловой ( септы и узлы разных размеров, самые большие достигают 2-3 см, наличие внутри крупных узлов нормальных долек, фиброзные прослойки между узлами довольно широкие. Этот цирроз встречается при вирусных гепатитах В и С, недостаточности α- антитрипсина.
Смешанный характеризуется признаками как мелко, так и крупноузловатого цирроза. Мелкоузловатый цирроз в финале трансформируется в смешанный или крупноузловой.

Степень тяжести цирроза печени согласно критериям Child-Pugh
Индекс Child-Pugh

Класс А – компенсированный. Больные подлежат медикаментозному лечению. Прогноз хороший.
Класс В- субкомпенсированный.
Класс С- декомпенсированный . Прогноз плохой. Основной метод лечения – пересадка печени.

Клиническая картина
Синдром печёночно-клеточной недостаточности:
Слабость, недомогание
Желтуха( в следствии неспособности гепатоцитов метаболизировать билирубин)
Уменьшение массы тела и мышечной массы
Печёночная энцефалопатия
Кожные и эндокринные изменения( выпадение волос на теле, сосудистые звёздочки, пальмарная эритема, белый цвет ногтевых пластинок, гинекомастия, атрофия яичек и т.д)
Нарушение свёртывания крови, геморрагический синдром, анемия(фоливодефицитная, гемолитическая), тромбоцито- лейкопения.

Синдром портальной гипертензии:
Спленомегалия
Расширение вен пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки, геморроидальных вен
Асцит
Расширение воротной и селезёночной вен, наличие коллатералей по УЗИ
Вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения(снижение АД, тахикардия, уменьшение печёночного кровотока)

Портальная гипертезия - это увеличение давления в воротной вене. В норме оно составляет 5-10 мм.рт.ст. Портальная гипертензия возникает при давлении 12 мм.рт.ст.
Повышение сопротивления портальному кровотоку приводит к образованию портосистемных коллатералей:
коллатерали, проходящие в области кардиального отдела желудка;
коллатерали в области анального отверстия;
вены, проходящие в серповидной связке и связанные с околопупочными венами, которые являются рудиментом системы пупочного кровообращения плода;
коллатерали, проходящие в связках или складках брюшины. Эти коллатерали проходят от печени к диафрагме, в селезёночно-почечной связке и в сальнике;
вены, перераспределяющие венозную кровь в почечную вену.
В итоге, кровь из желудочно-пищеводных и других коллатералей через непарную или полунепарную вену попадает в верхнюю полую вену. Небольшое количество крови попадает в нижнюю полую вену.

Сопротивление кровотоку в воротной вене может быть механическим вследствие нарушения архитектоники печени, образования узлов, коллагенизации синусоидов, и динамическим. А так же, вследствие увеличения кровотока в системе воротной вены за счёт гипердинамического типа кровообращения. Наиболее важным фактором в поддержании гипердинамического типа кровообращения является расширение сосудов внутренних органов, вследствие повышенного системного содержания оксида азота, простагландинов, цитокинов, изменения вегетативной нервной системы.

Классификация портальной гипертензии:
По уровню локализации блока портальной гипертензии:
Надпечёночная форма;
Внутрипечёночная форма;
пресинусоидальная
синусоидальная
постсинусоидальная
Подпечёночная
Надпечёночная портальная гипертензия:
Тромбоз печёночных вен (синдром Бадда-Киари),
Обструкция нижней полой вены (опухоль),
Сердечные заболевания (констриктивный перикардит).
Внутрипечёночная портальная гипертензия:
Пресинусоидальная:
-шистоматоз,
-врождённый фиброз печени,
- саркоидоз,

-первичный билиарный цирроз печени,
-миелопролиферативные заболевания,
-болезнь Вильсона- Коновалова,
- гемохроматоз, -поликистоз печени,
-амилоидоз печени.
Синусоидальная:
-все случаи цирроза,
-острый алкогольный гепатит,
-острая жировая печень беременных и т.д.
Постсинусоидальная:
-венооклюзионная болезнь.
Подпечёночная портальная гипертензия:
Тромбоз воротной вены,
Тромбоз селезёночной вены.

Стадии портальной гипертензии:
I стадия: клиники нет. Во время криза (резкое повышение давления в v. Porto) появляется метеоризм, тошнота, неопределённые боли в животе, иногда диарея. Отёков, асцита нет. По УЗИ: расширение до верхней границы нормы воротной и селезёночной вен. По ФГС: в нижней трети пищевода - линейные голубоватые вены более 2 мм в диаметре, не извитые, не выступают в просвет пищевода, при надавливании эндоскопом размеры вен уменьшаются.
II стадия: В клинике: постоянный метеоризм, нарушение процессов пищеварения, боли вокруг пупка, нарушение стула (запоры, поносы). При УЗИ: чёткое увеличение селезёнки, портальной, селезёночной вены, появление коллатералей в брюшной полости(почечная вена). При ФГС: узловые, змеевидные вены, наличие узлов, которые выпячиваются в просвет пищевода, но не перекрывают его, при надавливании эндоскопом вены не уменьшаются.
III стадия: В клинике осложнения портальной гипертензии. При ФГС: расширенные вены более 4 мм в диаметре, вены сливаются по всей окружности пищевода, образуются конгломераты, которые закрывают просвет пищевода.

Клиническая картина портаьной гипертензии:
Варикозно - расширенные вены : чаще в пищеводе, реже в кардиальном отделе желудка и аноректальной зоне. Вены вокруг пупка (caput medusae) наблюдается только тогда, когда пупочная вена остаётся незаращённой после рождения, встречается очень редко.
Портальная гипертензионная гастропатия: Увеличение притока крови к слизистой оболочке желудка вызывает расширение её капилляров. Отмечается диффузный мозаичный рисунок слизистой оболочки, коричневые и вишнёво-красные пятна, зернистая слизистая оболочка и диффузные геморрагии.
Асцит: значительное увеличение портального давления является ведущим фактором развития асцита. При портальной гипертензии повышается фильтрационное давление в капиллярах, вследствие чего жидкость пропотевает в брюшную полость.
Спленомегалия: Селезёнка увеличивается во всех случаях, при пальпации выявляется её плотны край. Формируется фиброзно-застойная спленомегалия.

5) Печёночная энцефалопатия: при шунтировании венозной крови из воротной вены по внутрипечёночным портоцентральным и внепечёночным портокавальным анастомозам церебротоксические вещества из кишечника попадат в системный кровоток.
6) Вазодилатация и гипердинамический тип кровообращения: снижение АД, тахикардия, уменьшение печёночного кровотока.

Диагностика портальной гипертензии:
Рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесью: Варикозно - расширенные вены на фоне ровного контура пищевода выглядят как дефекты наполнения.
Эндоскопическое исследование:
1 степень: в нижней трети пищевода определяются линейные, голубоватые вены менее 2 мм в диаметре, не извитые, не выступают в просвет пищевода.
2 степень: синие флебэктазии с наличием единичных узлов, которые выпячиваются в просвет пищевода, 2-3 мм в диаметре.
3 степень: узловатые, извитые, змеевидные стволы в нижней трети пищевода продолжаются в желудок, выбухают, но не закрывают просвет пищевода.
4 степень: вены образуют конгломераты, более 4 мм в диаметре, заполняют просвет пищевода.
УЗИ: позволяет судить о портальной гипертензии.
КТ: при котором выявляются вены забрюшинного пространства.
МРТ
Венография: показана при планировании трансплантации печени или операции на воротной вене

Определение давления в воротной вене: через бедренную вену в одну из ветвей печёночной вены вводят до упора катетер с надувным баллоном на конце, раздутый баллон препядствует оттоку крови через катетеризированную вену, в норме 5-6 мм рт ст, при циррозе составляет 20 мм рт ст.

Диагностика

Синдром цитолиза – нарушение структуры гепатоцитов
Индикаторы синдрома:
АЛТ (цитоплазма), АСТ (80% - митохондрии),
ГГТП,
глутамат-дегидрогеназа,
ЛДГ, ЛДГ5
сывороточное железо,
ферритин.

Маркёры холестаза
Повышение прямого билирубина;
Повышение щелочной фосфатазы более 3 норм;
Повышение ГГТП более 3 норм;
Повышение холестерина;
Появление билирубина в моче.

Маркёры печёночноклеточной недостаточности:
Значительное снижение альбумина в сыворотке крови;
Снижение протромбинового индекса;
Удлинение протромбинового времени;
Снижение холестерина.

Синдром иммунного воспаления
Лабораторные маркёры:
Об. белок
Y-глобулины
Ig G; Ig М; Ig А
Изменение белково-осадочных проб(тимоловая проба)
Наличие АТ (к ДНК, митохондриям, гладким мышцам и т.д.)

Специальные диагностические тесты:
Маркёры вирусных гепатитов;
Церулоплазмин;
Уровень α- антитрипсина;
Аутоантитела (ANA,АМА, SMA к микросомам печени и почек);
Α- фетопротеин.

Инструментальные исследования
УЗИ ОБП: определяется асцит, расширение желчных протоков, увеличение печени и селезёнки. Признаками цирроза являются неравномерная плотность ткани печени и участки повышенной эхогенности.
КТ: неинвазивный метод, более дорогостоящий метод.
МРТ: позволяет уточнит характер неясных изменений печени, диференцировать жировую инфильтрацию от возможной малигнизации, оценить перегрузку железом.
Сцинтиграфия печени: выявляются снижение радиофарм препарата , его неравномерное поглощение и повышенное поглощение селезёнкой и костным мозгом.
Лапароскопия: при прямой визуализации на поверхности печени видны узлы.

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.
Биопсия печени: «золотой стандарт» в диагностике цирроза печени, которую можно выполнить при прямой визуализации печени, а так же чрескожно под контролем УЗИ или КТ.