Классификация миокардитов

Молниеносный (фульминантный) миокардит
Внезапное начало и четкая временная взаимосвязь с перенесенной острой вирусной инфекцией.
С момента перенесенной вирусной инфекции до дебюта миокардита проходит около 2 недель.
Значительное снижение сократительной способности миокарда при относительно небольших размерах сердца.
При гистологическом исследовании – множественные очаги воспалительной инфильтрации, а также возможны очаги некроза.
Может завершиться полным выздоровлением или быстрым прогрессированием сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, которые часто приводят к летальному исходу.

Острый миокардит
Менее стремительное начало заболевания.
Дебют с явлений сердечной недостаточности.
Характерно расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда.
При биопсии – активные или умеренно активные воспалительные инфильтраты.
Обычно в дальнейшем переходит в дилатационную кардиомиопатию.

Хронический активный миокардит
Начало заболевания размытое, пациент обычно не может точно сказать о времени дебюта заболевания.
Характерно умеренное снижение сократительной способности миокарда, что приводит к ХСН средней степени тяжести.
При биопсии отмечаются как воспалительные изменения, так и выраженный фиброз.
Часто приводит к дилатационной кардиомиопатии.

Хронический персистирующий миокардит
Начинается постепенно.
При биопсии – длительно существующие воспалительные инфильтративные очаги с некротическими и фиброзными изменениями.
Значимой дилатации полостей сердца и снижения фракции выброса обычно не отмечается.
Прогноз – благоприятный.

Гигантоклеточный миокардит
Характеризуется наличием гигантских многоядерных клеток (видоизмененных макрофагов, внутри которых можно обнаружить сократительные белки – остатки фагоцитированных фрагментов разрушенных кардиомиоцитов) с признаками активного воспаления и, возможно, рубцовой тканью.
Прогрессирующая рефрактерная сердечная недостаточность.
Устойчивые нарушения ритма и проводимости
В анамнезе могут быть аутоиммунные заболевания.
Прогноз крайне неблагоприятный.

Эозинофильный миокардит
Сердечная недостаточность при незначительном снижении сократительной способности миокарда.
Характерно образование тромбов в полостях сердца, приводящих к тромбоэмболическим осложнениям.
В анамнезе обычно указания на прием каких-либо лекарственных препаратов.
В общем анализе крови может быть выявлена эозинофилия.
При биопсии кроме очагов некроза кардиомиоцитов выявляют эозинофильный воспалительный инфильтрат.

Классификация (II)
Инфекционно-токсический (вирусный, бактериальный и т.д.
Токсический
Аутоиммунный
Обусловленный другими причинами

Токсические миокардиты
Прямое токсическое действие на миокард препаратов или обусловленная лекарственными препаратами реакция гиперчувствительности с развитием эозинофильного миокардита.
Препараты: химиотерапевтические, аминофиллин, хлорамфеникол и др.
Характерно быстрое повышение уровня эозинофилов в сочетании с клининой поражения миокарда.

Аутоиммунные миокардиты
Системные заболевания соединительной ткани
Системные васкулиты (синдром Чардж-Стросса)
Онкологические заболевания
Гиперэозинофильный синдром (Лефлера)
Поствакцинальный (при вакцинации против столбняка)
При других состояниях:
некротизирующий эозинофильный миокардит с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и крайне неблагоприятным прогнозом
идиопатический гигантоклеточный миокардит с наличием в миокарде многоядерных гигантских клеток и лимфоцитарной инфильтрации; крайне неблагоприятное течение; возникает часто у подростков; часто наблюдается непереносимость лекарственных ср-в
саркоидоз сердца (гранулезный миокардит без некроза кардиомиоцитов); сопровождается тяжелыми нарушениями проводимости, почти абсолютная рефрактерность к стандартной противовоспалительной терапии

Миокардиты, обусловленные другими причинами
Вызванные воздействием различных ядов (мышьяк, железо, свинец, кобальт, талий),
На фоне тиреотоксикоза
При проведении лучевой терапии
При воздействии ионизирующего облучения
Иные (?)
*

Первые симптомы миокардита
Одышка 68,6%
Приступы удушья 5,97%
Кашель 8,9%
Кровохарканье 11,9%
Сердцебиение 32,8%
Перебои 16,4%
Головокружение 2,9%
Синкопальные состояния 1,5%
Кардиалгии 22,3%
Возможная стенокардия 8,9%
Типичная стенокардия 2,9%
Повышение температуры 29,8%
Артралгии 1,5%
Повышение температуры + артралгии 4,5%
Развернутая клиническая картина – в основном сердечная недостаточность

Основные показания к проведению эндомиокардиальной биопсии
Сердечная недостаточность длительностью менее 2 недель с нормальным или дилатированным ЛЖ и нарушением гемодинамики.
Сердечная недостаточность длительностью от 2 недель до 3 месяцев с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, АВ-блокадами 2-3 степеней или отсутствие ответа на стандартное лечение в течение 1-2 недель.
Биопсия в этих случая может выявить такие тяжелые виды миокардитов, как гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный.