Клинический протокол лечения больных COVID-19, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях города Москвы

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ВРЕМЕНИ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Критерии тяжести состояния пациента
Шкала NEWS ≤ 3 - легкая степень тяжести, > 3 – состояние пациента оценивается по следующим критериям:

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ВРЕМЕНИ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Признаки бактериальной инфекции:- лейкоцитоз > 10*109/л ;- прокальцитонин > 0,5 нг/мл;- появление гнойной мокроты.
Лечение антицитокиновыми препаратами или гормонами.
Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией.

ПРИМЕНЕНИЕ БЛОКАТОРОВ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ И JAK-КИНАЗ
Предотвращение гипериммунной реакции (раннее временное окно):
• ингибиторы JAK-киназ (тофацитиниб и барицитиниб);
• п\к ингибитор ИЛ-6 (олокизумаб);
• п\к ингибиторы рецептора ИЛ-6 (левилимаб, тоцилизумаб сарилумаб);
• п\к ингибитор ИЛ-17A (нетакимаб).
Условия назначения:
КТ 1-2 с 2-мя и более признаками:
• 93 ≤ SpO2 < 97;
• 3N < СРБ < 10N;
• лихорадка > 38 °С в течение 3-х дней;
• абсолютное число лимфоцитов < 1,0*109/л.
Оценка эффективности:
• лихорадка купируется на 3-4 сутки,
• восстановление сатурации на 2-3 сутки,
• рост лимфоцитов со 2-3 суток,
• тенденция к нормализации уровня С-реактивного белка на 4-5 день.
При отрицательной динамике: лихорадка, снижение сатурации кислорода, прогрессирование легочного поражения по данным КТ, нарастание уровня СРБ, ферритина – см. лечебную схему тяжелой степени тяжести.
Купирование гипериммунной реакции:
• в\в ингибиторы рецептора ИЛ-6 / ИЛ-1 (тоцилизумаб/ сарилумаб/ канакинумаб)
Условия назначения:
КТ 2-4 с 2-мя и более признаками:
• снижение SpO2 ≤ 93%;
• СРБ > 10N или рост уровня СРБ в 3 раза на 7-12 день заболевания или ИЛ6 > 40;
• лихорадка >38 °С в течение 3-5 дней;
• абсолютное число лимфоцитов < 1,0*109/л.
При отсутствии или недостаточном клиническом эффекте возможна комбинация п\к ингибитора IL-6 (олокизумаб) с в\в формами или дополнительное назначение (эскалация дозы) ингибиторов рецептора ИЛ-6 через 8-12 часов.
Средняя степень тяжести
Тяжелая степень тяжести

ПРОТОКОЛ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
Цитокиновый шторм.
Прогрессирование синдрома активации макрофагов.
Фаза консолидации с сохраняющейся гипоксемией.
Рефрактерный септический шок.
Метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов
Метилпреднизолон 120 мг/внутривенно каждые 8 часов.
Дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения.
Гидрокортизон в дозе 200 -300 мг/сутки при септическом шоке.
Показания:
Режим дозирования:

ПРОТОКОЛ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ И АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ
Список возможных к назначению антитромботических препаратов для лечения COVID-19 у взрослых
* При выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам);
** Единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет;
*** Повышение агрегации тромбоцитов не характерно для COVID19, поэтому дезагреганты разначаются только по показаниям, прежде всего если пациент ранее получал антиагрегантную терамию, например, в случае недавнего стентирования , она не отменяется, но добавляются антикоагулянты.

ПРОТОКОЛ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПЛАЗМЫ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ (РСЗП)
1. Выявление РНК SARS CoV-2 методом ПЦР в мазке со слизистой и/или типичная картина вирусного поражения легких: множественное поражение легочной ткани по типу матового стекла с участками консолидатов.
2. Наличие признаков: SрO2 ниже 95% при дыхании воздухом, потребность в ингаляции кислорода/СPAP/ИВЛ, абсолютное число лимфоцитов менее
1,2 109/л или коэффициент абс. нейтрофилы / абс. лимфоциты от 3,13 и более.
3. Отсутствие динамики в течение 24-48 часов или отрицательная динамика через 12-24 часа на стартовой терапии.
4. Длительность заболевания не более 7-9 дней с момента появления первых симптомов, позже по особым показаниям.
5. Нормальное или незначительно повышенное содержание изотипов IgG и IgM к SARS-Cov-2 (в том числе и при длительном периоде прошедшем с начала болезни).
Показания:
Противопоказания:
1. Аллергические реакции на введение плазмы в анамнезе.
2. Содержание изотипов IgG и IgM к SARS-Cov-2 более 1.5 норм.
3. Признаки волемической перегрузки.
4. Фаза «цитокинового шторма» и/или развернутой полиорганной недостаточности.
5. Присоединение септических осложнений: тяжелая бактериальная пневмония, септический шок.
Не рекомендуется в связи с низкой эффективностью:
1. Период более 2-х недель сначала заболевания.
2. Пациенты на инвазивной ИВЛ и ЭКМО.
Режим дозирования:
1. Применяется 1 доза рСЗП с титром ВНА от 1:80 и выше в объеме от 200-325 мл для однократной трансфузии.
2. Возможно выполнение повторной трансфузии рСЗП в таком же объеме и титре (от другого донора) в течение суток после первой трансфузии.

ПРОТОКОЛ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКОГО ГЕЛИОКСА
Течение: легкое, среднее и среднетяжелое.
SpO2 ≥ 93 %.
Показания:
Противопоказания:
SрО2 < 80 % при дыхании атмосферным воздухом.
Невозможность дышать через лицевую маску.
ИВЛ.
Методика:
Ингаляция смеси гелий – кислород (Не – 79 %, О2 – 21 %) температурой 85-96 °C, с постепенным повышением фракции О2 каждую 1 минуту на 2 % до достижения целевых показателей SpO2 97-99 %.
При 85 ≤ SpO2 ≤ 92 % ингаляция t-Не/О2 в соотношении Не – 70 %, О2 – 30 % с Т 85-96 °С, с постепенным повышением концентрации О2 каждую
1 минуту на 2% до целевых значений SpO2 97-99 %.
При SpO2 < 85% ингаляция t-Не/О2 в соотношении Не – 65 %, О2 – 35 % с Т 75-84 °С, с постепенным повышением концентрации О2 на 2 % в 1 минуту, но не более чем 50 % до соотношения 50:50 % для поддержания SрO2 97-99 %.
Ингаляции проводятся ежедневно по 60 минут в сутки в течение 10 дней. Длительность однократной ингаляции не менее 7-10 минут в зависимости от переносимости процедуры.
Концентрация Не и О2 подбираются индивидуально каждому пациенту в пределах 79-50 % и от 21-50 %, соответственно, для поддержания SpO2 в пределах 97-99 %. Выбор температурного режима также осуществлялся индивидуально в пределах 75оС - 100оС в зависимости от показателя сатурации, дыхательного объема и комфортности пациента.

СХЕМЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИИ
НА ФОНЕ COVID-19
Имеются факторы риска:
Тяжелая сопутствующая патология ХБП 3-5ст, гемодиализ, цирроз печени, сахарный диабет (инсулинотерапия), тяжелая хроническая патология легких (ХОБЛ, БА, бронхоэктазы), застойная сердечная недостаточность, алкогольная висцеропатия, наркомания, ВИЧ
Иммуносупрессивная терапия
Ранее прием антимикробных препаратов (более 72 часов) по поводу данного заболевания
Показана при наличии:
Признаков бактериальной инфекции (лейкоцитоз более 10*109/л, прокальцитонин > 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты и характерная ренгенологическая/КТ картина)
Херапии антицитокиновыми или гормональными препаратами;
Наличие факторов риска бактериальной инфекции (сахарный диабет и др)
Ингибитор-защищенный аминопенициллин:
Амоксициллин/КК 1,2г 3 раза в сутки внутривенно (875+125мг 1таб 2 раза в сутки перорально)
или
Амоксициллин/СБ 1,5г 3 раза в сутки внутривенно
или
Ампициллин/СБ 1,5г-3,0г 3 раза в сутки внутривенно
+
Макролид:
Азитромицин 0,5г 1 раз в сутки на 5 дней
Цефалоспорин III или IV
Цефтриаксон 2,0 г 1 раз в сутки внутривенно
или
Цефотаксим 1-2г 3 раза в сутки внутривенно
или
Цефепим 2,0г 2 раза в сутки внутривенно
+
Респираторный фторхинолон:
Левофлоксацин 500мг 2 раза в стутки внутривенно или перорально
или
Моксифлоксацин 400мг 1 раз в сутки внутривенно или перорально
Пациент с COVID-19
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
(Ингибиторы ИЛ-6: тоцилизумаб, сарилумаб)
Пациент пребывает более 48 часов в ОРИТ
Β-лактам с антисинегнойной активностью:
Пиперациллин/ТАЗ 4,5 г 3-4 раза в сутки внутривенно
или
Цефепим/СБ 1,0+1,0г 2-4 раза в сутки внутривенно
+
Респираторный фторхинолон:
Левофлоксацин 500мг 2 раза в стутки внутривенно или перорально
или
Моксифлоксацин 400мг 1 раз в сутки внутривенно или перорально
Ингибитор-защищенный аминопенициллин:
Амоксициллин/КК 1,2г 2 раза в сутки внутривенно
или
Амоксициллин/СБ 1,5г 2 раза в сутки внутривенно
или
Ампициллин/СБ 1,5г-3,0г 3 раза в сутки внутривенно
+
Респираторный фторхинолон:
Левофлоксацин 500мг 2 раза в стутки внутривенно
или
Моксифлоксацин 400мг 1 раз в сутки внутривенно
Нет
Есть
Да
Нет