Клинический разбор. Генерализованный атеросклероз. Состояние после АББП.Тромбоз левой бранши после АББШ

Пациент: К.
Возраст: 74 года
Поступил 12/10/2018г.
Анамнез заболевания: Считает себя больным от 10/10/18, когда появились боли в икроножной мышце левой голени, перемежающаяся хромота, боли в покое, похолодание и ощущение покалывания.
Анамнез жизни: в 1996 перенес ОИМ, АКШ в 2013г., установлен ПЭКС в июле 2018 г. по поводу A/V блокады III ст. , ХСН III ФК, ГБ III ст., ХБП, 28/05/2002 перенес АББП

12/10/18 проведена ревизия дистального анастомоза АББП слева. Протезо-бедренное протезирование.
Аневризма левой ОБА, бранши протеза. ПБА и ГБА с атекросклеротическими изменениями, не польсируют.
Выполнена тромбэктомия из ПБА и a. Poplitea зондом Фогарти, получен скудный ретроградный кровоток.
Тромбэктоми из ГБА получен хороший ретроградный кровоток.
Тромбэктомия из левой бранши протеза с помощью зонда Фогарти и петли Вольмара, получен хороший центральный кровоток.
Выполнена открытая эндартерэктомия ОБА.
получен удовлетворительный центральный кровоток.
Сформирован анастомоз конец ПБА в бок ГБА.
Иссечена аневризма дистального анастомоза.

Выполнено протезо-бедренное протезирование: конец протеза ПТФЕ в конец левой бранши протеза, дистальный конец протеза ПТФЕ в бок ПБА
Исход операции: конечность реваскуляризирована, определяется отчетливая пульсация в зоне реконструкции в паховой области на подколенной артериии и ПББА.

Послеоперационный осмотр.
12/10/18 г. 22.00
На момент осмотра пациент предъявлял жалобы на боль в левой нижней конечности при движении.
Диурез снижен.
Местно: Левая нижняя конечность бледно-розовой окраски, теплая на ощупь, пульсация на артериях стопы. Кровообращение в н/к компенсировано, оперированный сегмент функционирует.

Пациент в ОРИТ после проведения экстренной операции.
Диурез по мочевому катетеру 1400 мл со стимуляцией. (анализы на 13/10/18)
Пациент в ОРИТ 3 сутки.
Предъявляет жалобы на боли в спине. Диурез по мочевому катетеру 400 мл со стимуляцией, проводится венозная гемофильтрация с 20.00.

Состояние на 14/10/2018 г. 13.30
Отмечалось некоторое беспокойство и суетливость. Пациент предъявлял жаловы на боли высокой интенсивности в левой н/к, не купируемые НПВС.
Левая н/к бледно-розовой окраски, отечность стопы.
Состояние на 14/10/2018 г. 17.00
Рецидив болей в левой н/к,
снижение чувствительности в области стопы и ограничение подвижности в левом голеностопном суставе,
левая стопа холодная,
мраморный цианоз в области подошвы,
чувствительность и активные движения резко снижены,
пульсация на левой бедренной артерии не определяется.

Проведена экстренная ампутация левой н/к на уровне верхней трети бедра.
От 14/10/18
Состояние пациента после операции тяжелое, относительно стабильное, проводилась гемотрансфузия. Находится в ОРИТ

Анализы на 15/10/18

16/10/18 г.
В анализах гемоглобин 75 г/л, нарастают показатели азотистого баланса: креатинин 417 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л.
Планируется гемотрансфузия эритроцитарной взвеси.
Заместительная терапия в отделении диализа

19/10/2018г. Переведен на профильное отделение с отделения реанимации.
7-е сутки после проведения ампутации левой н/к.
Жалобы на фантомные боли в области ампутированной конечности, на боле в спине.
Диурез: анурия
Тяжесть состояния обусловлена ОПП (3 ст. на фоне ХБП 3 ст.)

Состояние на 25/10/18 г.
Переведен в ОРИТ по причине кишечного кровотечения.
Кровянистый стул. Болезненность при пальпации.
Анемия на фоне кровотечения. Проводится гемотрансфузия эритроцитарной взвеси.
На ФГДС: Эрозивные изменения пищевода, язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
На ФКС предположительно псевдомембранозный колит.
Состояние на 28/10/18 г.

Вводы:
При многолетнем функционировании АББШ возникает риск формирования псевдоаневризмы на уровне анастомозов, как дистальных, так и проксимальных.
В результате тромбоза левого бранша протеза у пациента развилась острая ишемия конечностей с развитием острой печеночно-почечной недостаточности.
Тяжесть состояния обусловлена острой печеночно-почечной недостаточностью на фоне объема проведенных вмешательств и послеоперационной антибиотикотерапии.
Антебиотикотерапия может стать причиной псевдомембранозного колита.
Нельзя исключать ишемический колит на фоне редукции кровообращения толстой кишки.
Необходимо тщательно выбирать материал протеза для пролонгирования его функционирования и снижения вероятности тромбоза и образования псевдоаневризм.