Коронавирусная инфекция COVID-19. Клинические, диагностические аспекты, лечение у детей

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Коронавирусная инфекция (COVID-19) — острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.
Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, что приводит к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, лихорадкой, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (ОДН, ОРДС, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН).
Синдром полиорганной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии).

18
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Ткань легких диффузно уплотнена, безвоздушна, светлого красно-коричневого цвета, с сетчатым рисунком серого цвета (фаза пролиферации диффузного альвеолярного повреждения).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
COVID-19: АТЛАС
Под общей редакцией О. В. Зайратьянца
Ткань легких в задне-базальных отделах диффузно уплотнена и практически безвоздушна, на разрезе темно-вишневого или красно-бурого цвета, с выраженным отеком, участками ателектазов, обширными сливными кровоизлияниями, различной величины геморрагическими инфарктами; тромбы в легочных венах и артериях (стрелки).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ COVID-19: АТЛАС Под общей редакцией О. В. Зайратьянца
Тромбы и тромбоэмболы в ветвях егочной артерии. Ткань легких диффузно уплотнена и практически безвоздушна, с поверхности и на разрезе темно-вишневого
или красно-бурого цвета

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
У ДЕТЕЙ
Коронавирусы как возбудители сезонных вирусных инфекций у детей хорошо известны педиатрам (Ogimi). Но это касается альфа-коронавирусов группы 1 (HCoV-229E, HCoV- NL63, например, описания инфицированием которых можно найти в литературе еще начиная с 60-х годов ХХ столетия) или бета-коронавирусов группы 2 линии А (HCoV-OC43, HCoV-HKU1).
А вот данная пандемия - это «третий приход» коронавируса (бета-коронавируса группы 2 линий В и С) в виде вспышки новой тяжелой инфекции. Что характерно, в первые два «прихода» нового бета-коронавируса группы 2 название болезни давало название и самому вирусу (SARS – SARS-CoV, MERS - MERS-CoV), но не в этот раз!
Сегодня болезнь имеет одно название (COVID-19), а вирус –
другое (SARS-CoV-2).

ВЫРАЖЕННОСТЬ И ТЯЖЕСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от массивности заражения
(инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и
(индивидуальных особенностей макроорганизма) с другой (возраст,пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др.).
Таким образом, вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 является специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией»
(сокр. COVID-19-пневмония).

ОРДС (патоморфологически –
диффузное альвеолярное повреждение):
Основной мишенью SARS CoV-2 являются легкие. В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):
прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;
развитие микро-и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбовоспалительного синдрома.
Поэтому заболевание получило название : (microCLOTS – микроCOVID Lung Obstuctive Trombovascular Syndrome)

14
Периоды инфекционного процесса при COVID-19
ПИТ – палата интенсивной терапии

14
Периоды инфекционного процесса при COVID-19
ПИТ – палата интенсивной терапии

14
Периоды инфекционного процесса при COVID-19

14
Периоды инфекционного процесса при COVID-19

14
ПРИМЕЧАНИЕ:

14
КЛАССИФИКАЦИЯ COVID-19

14
КЛАССИФИКАЦИЯ COVID-19

14
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести.
Ринофарингит. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
2. U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка и др. положительный, дата). COVID-19 Ассоциированная пневмония. КТ-2.
3. U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай(ПЦР РНК SARS CoV-2 – назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID -19 ассоциированная пневмония. КТ-4.

14
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
4. U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 – назофарингиального мазка. положительный, дата). COVID -19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалит. Осложнение: ОДН3 ст.ОРДС. Сепсис. Септический шок 2 ст. СПОН. (Синдром полиорганной недостаточности)
Сопутствующий диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК 4, СД 2 типа, ожирение и т.д. (Хроническая сердечная недостаточность функционального класса, сахарный диабет).
5 U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 – назофарингиального мазка, бронхоальвеолярного лаважа и др. положительный, дата). COVID -19 ассоциированная пневмония (двухсторонний субтотальный процесс)
6.U07.2.Коронавирусная инфекция CОVID-19. (Вирус не идентифицирован). Двусторонняя полисегментарная пневмония. Осложнение: ДН 0-1 ст.

14
Стандартное определение случая COVID-19?

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ COVID-19
A. Пациент с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе близкого контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 в течение 14 дней до начала симптомов
B. Пациент с любым ОРЗ неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов(кашель, затрудненное дыхание, одышка)
С.Пациент с любой ТОРИ и пневмонией неустановленной этиологии, имеющий повышенную температуру тела и один из респираторных симптомов(кашель, затрудненное дыхание, одышка);
D.Пациент с любым заболеванием, посещавший медицинскую организацию в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован COVID-19;
Е.Медицинский работник или другое лицо с любым ОРЗ неустановленной этиологии, обеспечивающее непосредственный уход за больным с респираторными симптомами (кашель, затрудненное дыхание, одышка), или лабораторные специалисты, работавшие с биообразцами больного COVID-19 без рекомендованных СИЗ или с возможным нарушением правил применения СИЗ;
ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ COVID-19
Подозрительный случай, при котором
а) типичные КТ/Rg – признаки COVID пневмонии;
б) летальный исход от пневмонии/ОРДС неуточненной этиологии;
в) положительный результат ИФА/ экспресс-теста с обнаружением антител
JgM, JgG, JgM/JgG;
ВЕРОЯТНЫЙ СЛУЧАЙ.
ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ СЛУЧАЙ
Лабораторное подтверждение инфекции COVID-19 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов.
В текущей ситуации (в период пандемии) острое респираторное заболевание, в том числе с поражением легких, выявленном при КТ/Рентгенографии не исключает Коронавирусную инфекцию CОVID-19.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей
По имеющимся в настоящее время данным дети и подростки менее подвержены заболеванию, чем взрослые и составляют от 1% до 5% в структуре пациентов с диагностированными случаями заболевания.
Заболевание регистрируется в том числе и у новорожденных.
За весь период в мировой статистике пандемии зарегистрированы единичные смертельные исходы заболевания у детей.
Подавляющее большинство всех описанных случаев заболевания у детей связаны с контактами с заболевшими взрослыми.
Не менее четверти детей переносят инфекцию бессимптомно.
Тяжелое течение чаще всего осложненные формы болезни развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей
ФАКТОРЫ РИСКА ТЯЖЕЛОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
дети до 1 года
дети с дефицитом массы тела (более 30%), рахитом, железодефицитной анемией, с бронхиальной астмой, пороками сердца, патологией эндокринной, выделительной систем, гемоглобинопатиями, с метаболическим синдромом, онкозаболеваниями;
иммунодефицитные состояния разного генеза (в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
коинфекция (риносинцитиальный вирус, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ:
сухой кашель
одышка
учащенное и затрудненное дыхание
учащенное сердцебиение
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей
ЖАЛОБЫ:
повышение температуры тела
непродуктивный кашель
миалгия
боль в горле, заложенность носа, нарушение носового дыхания
головная боль (чаще у детей старшего возраста)
ковидные» пальцы (внешне похожи на отмороженные)
симптомы поражения желудочно-кишечного тракта:
(боли в животе, диарея, рвота)- чаще чем, у взрослых
нарушения вкуса и обоняния – в силу особенностей детей раннего возраста могут не предъявлять
слабость, вялость, недомогание

Клинические проявления COVID-19
Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие /отсутствие пневмонии и ДН)

Клинические проявления COVID-19
Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие /отсутствие пневмонии и ДН)

Клинические проявления COVID-19
Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие /отсутствие пневмонии и ДН)

Клинические проявления COVID-19
Критерии степени тяжести COVID-19 у детей до 5 лет (критериями тяжести являются наличие /отсутствие пневмонии и ДН)
ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ
ТЯТТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ
Хотя диагноз ставится по клиническим признакам, некоторые легочные осложнения можно выявить или исключить с помощью визуализации грудной клетки.

Частота дыхания (ОР): > 50/мин (2-12 месяцев), > 40/мин (1-5 лет), > 30/мин (>5 лет) (после исключения последствий лихорадки и плача).
Стойкая высокая температура в течение 3-5 дней,
Течение болезни более 1 недели, отсутствие улучшения симптомов или признаков прогрессирующего обострения;
Снижение умственной реакции, вялость и т. д.;
Значительно снижены и/или прогрессивно снижены лимфоциты периферической крови;
Постепенное повышение ферментативных показателей - КФК,
трансаминазы, ЛДГ;
Необъяснимый метаболический ацидоз;
Значительное повышение уровня Д-димера, ИЛ-6 и ферритина;
SpO2 ≤ 95% в состоянии покоя;
Внелегочные осложнения
ЛДГ- Лактатдегидрогеназа — фермент, принимающий участие в реакциях гликолиза. КФК- Креатинкиназа
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
У ДЕТЕЙ:

Появились новые данные о педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме (ПМВС), который является редким, но серьезным заболеванием, связанным с COVID-19, о котором сообщалось у детей из Европы и США
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
постоянную лихорадку,
гипотензию,
желудочно-кишечные симптомы,
сыпь,
миокардит
и лабораторные данные, связанные с усилением воспаления;
респираторные симптомы могут отсутствовать.
АО Научный центр педиатрии и детской хирургии, Председатель правления Боранбаева Р.З.

МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С COVID-19
Другие названия синдрома встречающиеся в иностранной литературе:
Кавасаки - подобный синдром;
Рaediatric inflammatory multisystem syndrome - PIMS-TS;
Multisystem inflammatory syndrome in children - MIS-C.
У большинства детей COVID-19 протекают бессимптомно или в легкой форме.
Однако в конце апреля и начале мая 2020 года в Британии было замечено что, у небольшого числа детей может развиться более тяжелый воспалительный синдром, связанный с COVID-19, который часто стал приводить к госпитализации и иногда требовал интенсивной терапии.
Это новое серьезное сердечно-сосудистое заболевание проявлялось в форме педиатрического мультисистемного воспалительного синдрома, который включает признаки, сходные с болезнью Кавасаки.

МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С COVID-19
Впервые об этом сообщили в Соединенном Королевстве, а затем случаи стали появляться в Нью-Йорке и в других местах в Соединенных Штатах.
Имеются данные в зарубежных публикациях по развитию МВС у10 детей в Бергамо, Италия;
53 случая в Нью-Йорке, у которых был подтвержден COVID-19, либо выявлены антитела;
8 детей в Лондоне, из которых у 14-летнего пациента зарегистрирован летальный исход.
Среди французов менее 5% детей заразились короновирусом, и менее чем 2 на 10,000 детей развили PIMS.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА
Случаи МВС у детей были наиболее характерны для стран с высоким уровнем заболеваемости COVID-19.
Поэтому рекомендуется, чтоб здравоохранение стран, в которых недавно был достигнут пик COVID-19 должны были готовы управлять потоком пациентов с тяжелым мультисистемным осложнением.
В одном крупном французском исследовании, отмечается что, количество случаев PIMS резко возросло после 13 апреля, достигнув максимума через
4 или 5 недель после пика случаев COVID-19
Имеющиеся факты о развитии МВС у детей предполагают, что это является больше постинфекционным синдромом.
Связь MВС с инфекцией SARS-CoV-2 предполагает, что патогенез включает постинфекционную иммунную дисрегуляцию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
МУЛЬТИСИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО СИНДРОМА
Отсутствие выявленных случаев МВС внекоторых странах может означать
меньшую эпидемию COVID-19
ограниченную осведомленность врачей;
отсутствие специальной системы эпидемиологического надзора за системными воспалительными симптомами у детей.
При МВС наиболее распространенными
клиническими признаками были
Кавасаки - подобные симптомы - 61%
воспаление сердечной мышцы - 70%;
в интенсивной терапии нуждались – 67%
из которых в 73% назначались вазопрессоры для регулирования АД;
в искусственной вентиляции легких – 43%.
МВС у детей и подростков - это новый синдром, связанный с воздействием вируса SARS-CoV-2
приводящий к тяжелому и жизнеугрожающему течению заболевания.
МВС - это отложенное иммунологическое явление, связанное с воспалением после симптоматической
или бессимптомной инфекции COVID-19.

Клинические особенности ПМВС аналогичны клиническим признакам болезни Кавасаки (БК)
МВС может иметь сходство с другими педиатрическими воспалительными состояниями :
стафилококкового и стрептококкового токсического шока,
бактериального сепсиса.
Большинство детей с ПМВС дали положительный результат на SARS-CoV-2 или имели эпидемиологическую связь с пациентом с COVID-19.
мультисистемный воспалительный синдром
(ПМВС),
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей

Для детей, которые соответствуют полным или частичным критериям болезни Кавасаки, ранняя диагностика и лечение болезни Кавасаки имеют решающее значение для предотвращения долгосрочных осложнений (например, аневризм коронарных артерий).
мультисистемный воспалительный синдром ( ПМВС),
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей

мультисистемный воспалительный синдром
(ПМВС),
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
COVID-19 у детей
Проявления МВС у детей с тяжелым течением COVID-19 могут быть сходны с первичным и вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (синдромом активации макрофагов, гемофагоцитарным синдромом, ГФС).
Вторичный гемофагоцитарный лимфгистиоцитоз
ОРДС, полиорганная недостаточность, летальный исход
ИЛ - 6, ИЛ - 8,
ИЛ – 10, G-CSF
ФНО - - 2
ФНО альфа,
ИЛ – 1 ИЛ - 2

18
Основные клинические проявления МВС
у детей и подростков
Клинические проявления МВС
включают лихорадку, тяжелое заболевание и поражение двух или более систем органов в сочетании с лабораторными доказательствами воспаления и лабораторными или эпидемиологическими доказательствами
лихорадка >38°С в течение ≥24 часов и более, возобновляется после «светлого» промежутка;
поражение органов дыхания (кашель);
дыхательная недостаточность: втяжение уступчивых мест грудной клетки, одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении;
сыпь полиморфная, пятнистая, пятнисто- папулезная;
возможны конъюнктивит, склерит;
лимфаденопатия;

18
Основные клинические проявления МВС
у детей и подростков
Клинические проявления МВС
цианоз, отеки ладоней, стоп, как симптомы развития кардиоваскулярных осложнений;
поражение ЖКТ: боли в животе, рвота, тошнота, диарея, боль при глотании.
боль в области сердца, за грудиной, в эпигастрии, иррадиирущая в спину, левое плечо, шею;

18
Частота поражения органов у детей при МВС
При МВС могут вовлекаться в патологический процесс различные органы и системы: кровь, сердечно- сосудистая, нервная, пищеварительная, мочевыделительная и др.
Прогрессирование мультивоспалительного воспалительного процесса может привести к развитию синдрома активации макрофагов (вторичный ГФС).
Kawasaki-like Inflammatory Disease Affects Children With COVID-19: MAY 20, 2020

18
Дифференциальная диагностика МВС c болезнью Кавасаки
Journal of Paediatrics and Child Health (2020) © 2020 Paediatrics and Child Health Division (The Royal Australasian College of Physicians) 1Department of Rheumatology, The Sydney Children’s Hospitals Network, 2Paediatrics and Child Health, The University of Sydney: Accepted for publication 8 June 2020.

18
Поражение легких с развитием ОРДС у 50% детей являются ведущей причиной смертности.
Тревожные признаки:
цианоз, одышка;
втяжение уступчивых мест грудной клетки. нарастание ДН – тревожный признак возможного развития ГФС с поражением легких и/или присоединения суперинфекци
Кардиоваскулярные осложнения:
микроангиопатия с тромбозом, миокардит коронарит, перикардит;
расширение или аневризмы коронарных артерий;
сердечная недостаточность, аритмия, острый коронарный синдром.
Частая причина смерти: острое повреждение миокарда
Осложнения МВС у детей и подростков
Гастроинтестинальные осложнения:
боль в животе, рвота, тошнота, диарея;
одинофагия (боль за грудиной при глотании);
поражение печени вплоть до развития печеночной недостаточности и энцефалопатии;
отечно – асцитический синдром;
спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни;
развитие серозного перитонита.
на фоне МВС у детей возможно развитие острой почечной недостаточности;
у ряда пациентов могут отмечаться возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение
сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта;
при неконтролируемом течении МВС может осложниться шоком, сепсисом, привести к полиорганной
недостаточности и гибели пациента.
Осложнения МВС у детей и подростков

18
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ :
общий анализ крови (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ
биохимический анализ крови: электролиты (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, лактатдегидрагеназа (изменение показателей свидетельствует о прогрессировании заболевания и развитии осложнений).
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (при тяжелом течении): коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации
исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (SрO2 менее 93% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки);
PaO2,(Парциальное давление кислорода в артериальной крови) SрO2 (определение степени насыщения крови кислородом).
выполнение коагулограммы с определением Д-димера (фрагмент белка-для диагностики тромбоза ), ПВ (протромбиновое время) , МНО (международное нормализованное отношение- оценка ПИ )и
АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) (по показаниям рекомендуется пациентам с тяжелым течением).

18
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ :
посев крови на стерильность и гемокультуру
(при подозрении на сепсис)
посев мокроты при подозрении на бактериальную этиологию
прокальцитониновый тест для дифференциальной диагностики с бактериальной этиологией пневмонии, сепсисом (повышается). При COVID-19 прокальцитонин не повышается, при тяжелом течении – снижается.
креатинфосфокиназа, тропонин повышается при тяжелом течении, особенно у лиц старшего возраста, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, риске коронарного события.
Интерлейкин 6 - показатель иммунного ответа, избыточная продукция отмечается при развитии цитокинового шторма в патогенезе ОРДС.
Ферритин - резкое повышение при тяжелом течении, особенно при ОРДС.
креатинфосфокиназа (фермент, катализирующий образование из АТФ и креатина высокоэнергетического соединения креатинфосфата , содержится в клетках сердечной мышцы, скелетной мускулатуры, головного мозга, щитовидной железы, легких.
тропонин –(регуляторный глобулярный белок. биомаркер различных сердечных заболеваний)
ферритин –(основной белок организма, который запасает железо для дальнейшего его использования)

18
ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ (40%)
Персистирующая лимфопения
Чем ниже содержание лимфоцитов, тем тяжелее процесс
Угрожаемый уровень лимфоцитов < 1,0х109/л, <15%
Уровень лимфоцитов коррелирует с уровнем ИЛ-6 (чем ниже Лф, тем выше ИЛ-6) – цитокиновый шторм
Повышение уровня D-димера
Уровень D-димера коррелирует с выраженностью CLOTS (чем выше , тем выше риск микро-и макротромбозов)
CLOTS ( сгушение крови), ИЛ ( интерлейкин)
СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ

18
Нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией
Повышение уровня СРБ, прокальцитонина, СОЭ,
ЛДГ, трансаминаз, триглицеридов,
Интерлейкина 6, ферритина и D-димера,
Гипоальбуминемия.
Гиперкоагуляция, ДВС-синдром,
Возможны тромбозы и тромбоэмболические осложнения.
Лабораторные изменения при развитии
ПМВС (мультисистемного воспалительного синдрома у детей)
ЛДГ- Лактатдегидрогеназа — фермент, принимающий участие в реакциях гликолиза.

18
Отмечается значительное повышение уровня СРБ,
ферритина, ЛДГ, АСТ, АЛТ,
триглицеридов сыворотки крови,
билирубина, ПКТ
D-димера, продуктов деградации фибрина крови,
снижение фибриногена, СОЭ, лейкоцитов, тромбоцитов,
панцитопения, коагулопатия потребления.
гипонатриемия
Лабораторные изменения при развитии
ПМВС (мультисистемного воспалительного синдрома у детей)
При развитии синдрома активации макрофагов
(гемофагоцитарного синдрома, ГФС)
ЛДГ- Лактатдегидрогеназа — фермент, принимающий участие в реакциях гликолиза.

18
Лабораторная и инструментальная диагностика при МУЛЬТИСИСТЕМНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ СИНДРОМЕ
Multi-System Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Following SARS-CoV-2 Infection: Review of Clinical Presentation, Hypothetical Pathogenesis, and Proposed Management, Natasha A. Nakra 1,*, Dean A. Blumberg 1, Angel Herrera-Guerra 2 and Satyan Lakshminrusimha 3: Published: 1 July 2020: University of California Davis School of Medicine,

В ТЕКУЩЕЙ СИТУАЦИИ В СВЯЗИ С ОГРАНИЧЕННОСТЬЮ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ COVID-19 У ДЕТЕЙ,
Применение этиотропных препаратов не рекомендуется.
Детям показана патогенетическая и симптоматическая терапия.
ДЕТЯМ, КОТОРЫЕ СООТВЕТСТВУЮТ КРИТЕРИЯМ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ
диагностику ПМВС (педиатрическом мультисистемном воспалительном синдроме) и тактику ведения следует определить консилиумом (детские инфекционисты, ревматологи, кардиологи, реаниматологи)
в соответствии с КП диагностики и лечения
«Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром Кавасаки у детей»
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
COVID-19 У ДЕТЕЙ

Антибактериальная терапия при COVID-19:

18
Показатели пульсоксиметрии ниже 92%;
одышка: дети до 1 года – ЧДД более 60 в мин,
дети до 5 лет – более 40 в мин,
старше 5 лет – более 30 в мин;
появление кашля с примесью крови в мокроте,
боли или тяжести в груди;
повторная рвота;
снижение АД и диуреза;
сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с
рефрактерностью к жаропонижающим средствам
и с развитием тяжелых осложнений.
Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID- 19 и проведение ЭКМО представлены в
Приложениях 1 и 2.
ЭКМО (Экстракорпоральная мембранная оксигенация)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЕРЕВОДА В ОРИТ У ДЕТЕЙ

18
Основные принципы терапии МВС у детей и подростков:
Пациенты с MIS-C в идеале должны находиться в условиях педиатрической интенсивной терапии,
поскольку может произойти быстрое клиническое ухудшение.
Конкретная иммуномодулирующая терапия зависит от клинической картины.
Цель терапии МВС - уменьшить системное воспаление и восстановить функцию органов, чтобы снизить смертность и риск долгосрочных последствий, таких как развитие сердечной дисфункции.
Лечение МВС согласовывается с мультидисциплинарной группой детских специалистов: инфекционист, кардиолог, ревматолог, онколог/гематолог, реаниматолог.
Дети с Кавасаки подобным синдромом подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий и токсического шока, поэтому лечение не следует откладывать и необходимо начинать как можно раньше.
Ранняя диагностика и правильное ведение, приводят к благоприятному исходу при
использовании классической терапии.
Учитывая что данная патология новая, а также редкая по опыту других стран каждый случай МВС должен быть тщательно изучен и исследован.
Предлагаем на каждого пациента заполнять специально разработанную карту и все данные по каждому выявленному случаю представлять в центральный орган по мониторингу COVID-19 у детей.

18
ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ :
Вирусная пневмония
+/-
ОРДС
Ограничение объема вводимой жидкости
(в соответствии с перспирацией), отрицательный водный баланс
Чрезмерная инфузионная терапия может усилить гипоксемию у пациентов с ОРДС
Пшеничная Н.Ю., д.м.н., проф. НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний МЗ РФ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ МВС:

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ МВС:
Анакинра -это препарат, который блокирует действие цитокина, ...
(Тоцилизумаб-препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6)

18
АЛГОРИТМ
диагностики и маршрутизации при мультисистемном воспалительном синдроме у детей (Кавасаки – подобный
синдром ассоциированный с SARS-CoV-2, multisystem inflammatory syndrome in children, MIS-C)
ПАЦИЕНТ от 0 до 18 лет
с подтвержденным случаем COVID-19 (ПЦР) или с наличием антител (ИФА)
с наличием контакта с больным COVID-19 в течение 4-х недель до начала симптомов
Клинические симптомы МВС у детей
лихорадка >38°С в течение ≥24 часов и более, возобновляется после «светлого» промежутка;
сыпь полиморфная, пятнистая, пятнисто-папулезная;
возможны конъюнктивит, склерит, лимфаденопатии, отеки ладоней, стоп;.
дыхательная недостаточность, поражение легких;
поражение ЖКТ: боль рвота, тошнота, диарея, боль за при глотании;
могут быть другие нарушения органов: кардиологические, почечные, гематологические, дерматологические, поражение ЦНС и др.
Ранние лабораторные признаки
Общий анализ крови: ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, тромбоцитоз/тромбоцитопения
Вышеуказанные клинические проявления МВС
Осложнения МВС: развитие острой почечной недостаточности, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта.
Критические формы: Сепсис, шок, полиорганная недостаточность.
Лабораторное подтверждение воспаления при ≥ 1 признака
Биохимия крови: СРБ≥100мг/л, ферритин ≥500нг/мл, ЛДГ, АЛТ, АСТ >2 норм, повышение уровня ИЛ-2, прокальцитонина, гипоальбуминемия, повышение уровня тропонина. Повышение ГГТ, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, калия в сыворотке крови
Гемостаз: повышение D-димера, фибриногена > 2 норм.
Инструментальные исследования
ЭхоКГ и ЭКГ - миокардит, вальвулит, перикардит, дилатации коронарной артерии;
Rg органов грудной клетки: пятнистые симметричные инфильтраты, плеврит;
УЗ исследование брюшной полости: колиты, илеит, лимфоденопатия, асцит, гепатоспленомегалия;
КТ грудной клетки: очаговые симметричные инфильтраты, плеврит, могут быть выявлены аномалии
коронарных артерий (аневризмы) при исследовании с контрастом
ПМСП
Стационар
Районного уровня
Стационар
Городского, областного уровня
Республиканский
уровень
Лечение

ВЫПИСКА ПАЦИЕНТОВ ИЗ СТАЦИОНАРА

ЦЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ВСЕХ ЭТАПАХ

18
Пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.
NB!. Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

18

NICK GREGORY/ALAMY STOCK PHOTO
Социальное дистанцированиеи ношение маски – эффективны и при гриппе и при Ковид

Каплю слюны, выделенные,
больным при кашле на лицевом щите мед работника
(съёмка со спец эффектом)