Критические состояния: потребности в макро и микронутриентах в условиях органной гипоперфузии

Системная воспалительная реакция-генерализация воспаления

Катаболические реакции

Анаболические реакции
Новые ответы на старые вопросы.
Что такое анаболизм?
Аминокислоты -------Протеины
(синтез белков)
Углеводы------ Гликоген
(синтез гликогена)
Жирные кислоты ---------Триглицериды
(синтез липидов)
Углеводы -------------Триглицериды
(липонеогенез)

Синдром гиперметаболизма «аутоканнибализма»
- неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждение различной этиологии, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями с в системе «анаболизм- катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте реальной энергопотребности и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. Синдром гиперметаболизма – неотложная составляющая критических состояний. Результатом формирования синдрома является развитие резистентной к стандартной нутритивной терапии тяжелой белково-энергетической недостаточности.( ИН Лейдерман, ВА Руднов, ДА Вишницкий, 1999)

Сравнительная характеристика
синдрома гиперметаболизма и
простого голодания

Факторы, влияющие на истинную энергопотребность пациента в критическом состоянии.

Потеря 1 г азота - катаболизм 6,25 г белка и 25 г скелетной мышечной массы

Энергопотребность при различных патологических процессах
% от основного обмена по ХБ

Nelson et al, Am J Clin Nutr 1992; 56: 848
Орган масса % % total REE Органная энергетика
Kcal/kg/d
Сердце 0.4 10 % 400-600
Почки 0.4 8 % 400
Мозг 1.9 20 % 240
Печень 2.3 21 % 200
Мышцы 40 22 % 13
Жировая ткань 21 4% 4.5
Другие 33 16 12
Вклад органов и тканей в общий энергообмен

Факторы, влияющие на энергообмен
Тяжесть травмы и сопутствующих повреждений ( не выявлено корреляции между параметрами шкалы Глазго и степенью гиперметаболизма)
Объем выполненного вмешательства ( травматичность , механические повреждения витально важных органов)
Мышечная активность
РРазвившиеся инфекционные осложнения ( пневмония, бронхит, эмболия)
Медикаментозная терапия: глубокая седация, миоплегия, кортикостероиды
Тип и режим респираторной поддержки
( по Elia, 1999)

Потребности в белке

Среднесуточные потери азота ( степень катаболизма) у больных ОРИТ в группах умерших и выживших

Основные принципы коррекции синдрома
гиперметаболизма-гиперкатаболизма
Этиотропная терапия ( санация и дренирование очага инфекта)
Раннее начало нутритивной поддержки (первые 24-48 часов после поступления в ПИТ)
Адекватность по потребностям в энергии и белке
Раннее энтеральное питание с оптимальным доступом (12 ПК, тонкая кишка )
Корригированный состав питательных сред согласно имеющейся органной дисфункции
Смешанный характер в первые 3-4 суток – парентерально + энтерально
Использование сред для парентерального и энтерального питания с оптимальной утилизацией на фоне критического состояния
- МСТ липиды, волокна-Файбер, глутамин, ОМЕГА 3 .

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ
при критических состояниях
Гиперметаболизм+Гиперкатаболизм
-:-
Белково-энергетическая недостаточность
-:-
Питательная недостаточность (анорексия)

Основными целями нутритивной поддержки являются:
1 Обеспечение организма субстратами донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты)
2 Поддержание активной белковой массы
3 Восстановление имеющихся потерь
4 Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств

Основные принципы проведения нутритивной поддержки
Своевременное начало ( в первые 24-48 часов)
Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и восстановления органных функций)
Адекватность (сбалансированность) по составу питательных веществ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАТУСА ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТА И КРИТЕРИИ БЕЛКОВО -ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Для определения степени и выраженности белково-энергетической недостаточности должны применяться следующие методы:
ККлинические параметры (потеря более 10% в расчете от идеальной массы);
РРасчет идеальной массы тела наиболее часто проводят по следующим формулам : Формула Брока ИМТ(кг) = Рост (см) - 100
ФФормула Лоренца ИМТ=Рост (см) - 100 - ( Рост (см) - 150\4)
ТТакже целесообразно использовать такой антропометрический показатель как Индекс масса\рост = масса тела (кг) \ квадрат роста (м2)

Определение энергопотребности
Метод 1.
ННаиболее точным методом является проведение непрямой калориметрии .Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента (RQ), отношения выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени ( VCO2 / VO2)- величины ,характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме.
Окисление белков (г) = 6,25 * азот мочи
Окисление углеводов = (-2,56*азотмочи)-(2,91*VO2)+(4,12*VCO2)
Окисление жиров(г)= (-1,94*азот мочи)+(1,69*VO2)-(1,69*VCO2)

Методика метаболического мониторинга
Дыхательный коэффициент (RQ)
Более 1.0 Преобладает липогенез
1.0 Утилизация углеводов
0.74- 0.85 Утилизация углеводов и жиров
0.7 Утилизация жиров :
Энергопотребность (ккал.в ед времени) = 3,941*VO2+1,106*VCO2-2,17*азот суточной мочи

RQ= VCO2\VO2
респираторный коэффициент
Более 1.0- преобладает липогенез
1.0- утилизация углеводов
0.74- 0.85 -утилизация углеводов и жиров
0.7- утилизация жиров

Метод 2.
ШШироко распостраненным и доступным методом является применение о уравнения Харрис-Бенедикта, основанного на данных пола,возраста,веса и роста пациента.
Мужчины: ОО= 66,47+(13,75* вес)+(5,0* рост)- (6,76* возраст )
Женщины: ОО=665,1+ (9,56*вес )+ (1,85* рост) - (4,68* возраст)
ППолученную энергопотребность покоя умножают на коэффициент в зависимости от клинической ситуации:
пПлановая хирургия-1,2
Политравма- 1,3-1,4
Перитонит- 1,5-1,7
сСепсис-1,6-1,8
оОжоги-1,8-2,0

Новая компьютерная программа
ИРЭ=ОО * ФА * ФП * ТФ , где ИРЭ- истинный расход энергии
ФФП- фактор повреждения (новые данные)
Пациент без осложнений -1.0
Заболевания печени-1.05
После оперативного вмешательства (без осложнений) 1.1
Воспалительное заболевание толстого кишечника 1.1
Переломы -1.2
Онкологическое заболевание-1.2
Трансплантация органа
Лейкемия\лимфома-1.25

Факторы повреждения
После оперативного вмешательства (с осложнениями)-1.3
Панкреатит (отечная форма)-1.3
Инфекционное (несептическое) заболевание-1.35
Сепсис - 1.35
Разлитой перитонит, некротизирующий панкреатит -1.4
Политравма, реабилитация - 1.5
Политравма +сепсис-1.6
Ожоги 30-50- 1.7
Ожоги 50-70%- 1.8
Ожоги 70-90 -2.0

Расчетные уравнения

Противоречие
Часть авторов подчеркивают существенные отклонения (от 70 % до 140%) в данных расчетных уравнений и показателях непрямой калориметрии
McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect calorimetry be used as part of nutritional assessment?J Clin Gastroenterol. 2001 Jul;33(1):14-9.
Cotres V.,Nelson LD. Errors in estimating energy expenditure in critically surgical patients. Arch Surg 1989; 124: 287-290.

Шаг 2-определение метаболических потребностей
1 этап- стартовая терапия:
Потребность в энергии- 30 ккал\кг или 2200-2500 ккал\сутки;
Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки;
2 этап- метаболический мониторинг
Экскреция азота, азотистый баланс,
Потребление кислорода и экскреция углекислоты,
Оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма,
Расчет истинной энергопотребности и потребности в донаторах белка

Динамический метаболический мониторинг
БЛОК 1.
Потребления кислорода (VO2) =……….л\минуту
Экскреция углекислоты (VCO2)=………л\минуту
RQ = VCO2\VO2)
БЛОК 2.
REE 1 (непрямая калориметрия)= ккал\сутки
REE 2 (по Харрис-Бенедикту)= ккал\сутки
REE 3 (метод Фика)= ккал\сутки
БЛОК 3.
Азотистый баланс = г\сутки
Окисление белков =………г\сутки
Окисление глюкозы = ……г\сутки
Окисление липидов =…….г\сутки

НЕПРЯМАЯ КАЛОРИМЕТРИЯ

Суммарный энергетический градиент-метаболизм углеводов и липидов

ОПАСНОСТИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Рост летальности

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ
Непрямая калориметрия
Обратный метод Fick
Прогностические
уравнения
номограммы
25 ккал/кг/сут

Эффективность метаболического мониторинга при о.церебральной недостаточности (ОНМК и ТЧМТ)
Группы сравнения:
1- Эмпирическая нутритивная поддержка
2000-2500 мл в сутки энтеральной смеси
(2000-2500 ккал и 80-100 г белка) n=36
2. Нутритивная поддержка, исходя из данных динамического метаболического мониторинга- «столько сколько нужно сейчас организму больного» n=74.

Смешанное энтерально-парентеральное питание
первые 4-5 суток
получали 63(74) - 85 % пациентов
Энтерально:
Смесь типа Стандарт (Нутрикомп Файбер, Диабет) менее 1500-2000 мл
+
Парентерально:
Аминоплазмаль Е 10 % 500 мл+
Липофундин МСТ\ЛСТ 20 % 250-500 мл

C 5-7 суток и далее - по данным метаболического мониторинга
Полное энтеральное питание:
Смесь типа Стандарт ( Нутрикомп Файбер или Диабет)
от 1500 до-2500 мл с концентрацией 1-1,5 ккал\мл

Метаболический мониторинг
Нейротрофические осложнения у больных с острой церебральной недостаточностью

Как это мы делаем сегодня?

Метаболический мониторинг -технология
1. Потребление кислорода
VO2= МОД * (FiO2 inspir-FiO2 expir)
2. Экскреция углекислоты VCO2= MOД * FiCO2 expir %
3. Вычисление респираторного коэффициента
RQ = VCO2\VO2
4.Расчет истинной потребности в энергии (ккал\сутки) =
(3,9 VO2 +1,1 VCO2) *1440

Скрининг питательного статуса
(NRS 2002)
Блок 1. Первичная оценка
1 Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет
2 Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет
3 Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет
4 Состояние больного тяжелое (или находится в отделении реанимации и интенсивной терапии) Да Нет
Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный скрининг проводится через неделю.
Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да», то следует перейти к блоку 2.
Блок 2. Финальная оценка
Питательный статус
1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в обьеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю
2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5-20,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 25-60% от нормальной в предшествующую неделю
3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц ( более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую неделю

Тяжесть заболевания- повышенные потребности в нутриентах
1 балл Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ , диабет
2 балла Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжелая пневмония, гемобластоз
3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)
Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить еще один балл к общей сумме.
Итого баллов…………………………………………………….
Более 3 баллов – высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки программы нутриционной поддержки.
Менее 3 баллов – повторный скрининг каждую неделю. Если планируется оперативное лечение, то необходима программа предоперационной подготовки.

Критерии оценки - доступны!

Оценка темпа потери массы тела

Углеводы делятся на 3 основных класса:
Моносахариды. Наиболее часто в природе встречается простой шестиуглеродный сахар – гексоза, более известный под названием – глюкоза.
Олигосахариды – состоят из 2 или 3 углеводных звеньев. Наиболее распостраненным дисахаридом является сахароза – пищевой сахпр.
Полисахариды. Классические представители: гликоген – выполняет функции, связанные с питанием; целлюлоза – выполняет структурную функцию.

Рекомендуемые дозировки углеводов
(ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000)

Метаболизм глюкозы
Инсулинорезистентность является отличительным критерием критического состояния , приводящим к гипергликемии и существенным изменениям в обмене жира и белка
Всё это имеет важные последствия, так как может быть связано со снижением эффективности нутриционной поддержки.

Глюконеогенез и липонеогенез
Глюконеогенез (Gluconeogenesis)
биохимическая реакция, в процессе которой происходит синтез глюкозы - важного источника энергии - из неуглеводных источников (например, из аминокислот). Глюконеогенез протекает преимущественно в печени и почках.

Метаболические последствия различной скорости инфузии и суточной дозы глюкозы
(Z.Zadak, материалы 1-ой международной школы семинара по клиническому питанию для преподавателей медицинских ВУЗов 2007г г. Екатеринбург)

Рекомендации РАСХИ 2010
А.В. Бутров, А.А. Звягин, И.Н. Лейдерман, В.М. Луфт, Т.С. Попова, А.И. Салтанов, С.В. Свиридов, А.Е Шестопалов
Жесткий регламент суточной дозировки глюкозы (не более 5 г\кг\сутки) ;
Учет метаболических возможностей организма- а именно лимита утилизации глюкозы взрослым пациентом не более 0,5 г\кг\час, т.е. у больного массой 70 кг максимальная дозировка глюкозы не должна превышать 350 гр\сутки или 20% глюкозы не более 1700 мл\сутки при скорости введения не более 35 г\час или 20% глюкозы не более 175 мл\час;
Более частый контроль глюкозы сыворотки крови особенно у больных со стрессовой гипергликемией;
Своевременную коррекцию высоких показателей глюкозы в сыворотке крови более 8,3 ммоль\л c помощью внутривенной инсулинотерапии

Метаболизм липидов

Липиды
Ненасыщенные жк
COOH
COOH
COOH
Palmitoleic acid
Oleic acid
Linoleic acid
γ-Linolenic acid
Dihomo-ω-linolenic acid
Arachidonic acid
α-Linolenic acid
Eicosapentaenoic acid
Docosahexaenoic acid
Name
Аббервиатура
C16: 1 , ω7
C16: 1 , ω9
C18: 2 , ω6
C18: 3 , ω6
C20: 3 , ω6
C20: 4 , ω6
C18: 3 , ω3
C20: 5 , ω3
C20: 6 , ω3
Структура
COOH
COOH
COOH
COOH
COOH
COOH
Примеры ненасыщенных жирных кислот

Липиды
Детализация аббревиатуры

Структура окисления субстратов за 3 дня голодания при критическом состоянии
Plank L, Connolly A, Hill G. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998;228:146-58.

Рекомендуемые дозировки липидов
(ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000,)

Метаболизм белка

Белки — это высокомолекулярные полимерные азотсодержащие вещества, мономерами которых являются аминокислоты.
каталитическую
питательную
транспортную
сократительную
структурную
гормональную (регуляторную)
защитную
рецепторную

Кумулятивный азотистый баланс за 16 суток у больных на ИВЛ в условиях полного энтерального питания.
JPEN 1993;34:653-61.

Гиперметаболизм и гиперкатаболизм
0
10
20
40
30
180
160
140
120
100
80
60
(%)
Энергопотребность
0
10
20
40
30
40
30
20
10
0
(г)
Потери азота
Ожоги
CЕПСИС
Травма
голодание
дней
C. L. Long, Am. J. Clin. Nutr. 30, 1301-1310,1989
голодание
Ожоги
СЕПСИС
Травма

Кумулятивный азотистый баланс за 16 суток у больных на ИВЛ в условиях полного энтерального питания.
JPEN 1993;34:653-61.

Гиперметаболизм и гиперкатаболизм
0
10
20
40
30
180
160
140
120
100
80
60
(%)
Энергопотребность
0
10
20
40
30
40
30
20
10
0
(г)
Потери азота
Ожоги
CЕПСИС
Травма
голодание
дней
C. L. Long, Am. J. Clin. Nutr. 30, 1301-1310,1989
голодание
Ожоги
СЕПСИС
Травма

Потребности в белке обоснованы:
Системным воспалением
Гиперметаболизмом
Заживлением ран
Восполнением потерь белка
кровопотеря, эксудаты
↑ если анорексия сопровождается лихорадкой\инфекцией
↑ мышечный протеолиз
До 35 грамм в сутки

Общие рекомендации по дозировке аминокислот (ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000)

Потребность в белке
Потребность в белке (г\сутки )= (экскреция азота с мочой (г\сутки ) + 4 г (внепочечных потерь)+ 2-4 г на анаболические процессы)*6,25
Единственным ограничением, не позволяющим таким образом рассчитать потребность в белке, является наличие у больного явлений острой или хронической почечной недостаточности

Небелковые калории
Расчет потребности в липидах
Потребность в липидах в граммах=
((Истинная энергопотребность – (потребность в белке *4 )) :10 *4)) \ 9
√Расчет потребности в углеводах
Потребность в углеводах в граммах=
((Истинная энергопотребность – (потребность в белке *4 )) :10 *6)) \ 4

Микронутриенты-витамины

Микронутриенты-микроэлементы