Рак предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространённых злокачественных заболеваний у мужчин.
Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной патологии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации.

По данным МНИОИ им П.А. Герцена распространенность рака предстательной железы на территории РФ увеличилась с 47,8 больных на 100 000 населения в 2006 г. до 138,4 больных на 100 000 населения в 2016г.

Причины РПЖ
Наследственный фактор,
Расовая предрасположенность,
Табакокурение,
Хронические инфекции предстательной железы,
Контакт с полициклическими ароматическими веществами.

Профилактика РПЖ
На сегодняшний день методов специфической профилактики рака предстательной железы не существует.

Клинические проявления
На ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как опухоль чаще всего развивается в периферических отделах простаты. При прогрессировании опухолевого процесса появляются симптомы, которые можно разделить на три группы.
Симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи.
Симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности.
Симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.

Диагностика
Пальцевое ректальное исследование
Позволяет выявить опухоли предстательной железы, локализующиеся в периферических отделах, если их объём превышает 0,2 мл. Выявление патологических изменений в предстательной железе свидетельствует о наличии РПЖ в 15–40% случаев (в зависимости от опыта врача). Проведение этого обследования для скрининга у бессимптомных мужчин приводит к выявлению РПЖ только в 0,1–4% случаев [19, 80].

Диагностика
Определение уровня ПСА:
средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нг/мл. Кроме того, следует учитывать возрастные нормы уровня маркёра: в возрасте 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет —0–6,5 нг/мл.

Диагностика
Трансректальное УЗИ предстательной железы:
Эхографическая картина РПЖ неоднородна. Классическая ультразвуковая семиотика РПЖ описывает гипоэхогенные очаговые зоны в периферических отделах предстательной железы. С увеличением размеров опухолевых очагов они могут содержать как гипо-, так и гиперэхогенные участки. 37,6% опухолей предстательной железы, диагностированных при биопсии, представлены изоэхогенными участками при трансректальном УЗИ

Диагностика
Биопсия предстательной железы:
Выполняют забор материала из подозрительных (гипоэхогенных) участков предстательной железы. Количество точек для биопсии может достигать 10, 12 и 18 и определяется в зависимости от объёма предстательной железы.

Дополнительные методы диагностики
Иммуногистохимический анализ,
КТ,
МРТ,
Сцинтиграфия костей скелета,
Биопсия семенных пузырьков.

Методы диагностики отдаленных метастазов
Сцинтиграфия скелета,
УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,
Рентгенография, КТ органов грудной клетки.

Скрининговое обследование мужчин
Возраст 45 и более лет,
ПСА + ТРУЗИ предстательной железы,
Не реже 1 раза в год,
Мужчины – родственники 1й линии больных РПЖ.

Программа «Урологическое здоровье мужчин»
Действует с 2006 года,
10 экспресс-диагностических урологических кабинетов,
Выявлено более 8 тыс. больных РПЖ,
Повышение выявляемости РПЖ на ранних стадиях более чем в 4 раза.

Снижение одногодичной летальности от РПЖ с 2005 по 2016гг.

Алгоритм маршрутизации пациентов
Диагностика и занесение в регистр
ЭДУК
амбулаторное и стационарное лечение
ММЦ
лечение
наблюдение
реабилитация
ЛПУ
ВМП
телеконсультации
ОКБ №1
анкета
ФАП
ОВП

Лечение
Активное наблюдение,
Хирургическое лечение,
Лучевая терапия,
Гормональная терапия,
Малоинвазивные методы лечения.

Активное наблюдение
За пациентом тщательно наблюдают и проводят лечение на заранее установленных этапах прогрессирования, определяемых такими параметрами, как короткое время удвоения ПСА и ухудшение патоморфологических результатов при повторной биопсии. Тактика лечения при этом направлена на полное излечение пациента.

Оперативное лечение
Оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала. Цель операции при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ — полное излечение больного.

Преимущества радикальной простатэктомии
▪ полное удаление опухоли;
▪ точное стадирование опухолевого процесса;
▪ излечение сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, имеющей клинические проявления;
▪ лёгкий и удобный мониторинг в послеоперационном периоде (снижение уровня ПСА до 0);
▪ меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде.

Лучевая терапия
Цель лучевой терапии — максимально точное достижение терапевтической дозы ионизирующего излучения в ткани предстательной железы при минимальном лучевом воздействии на окружающие органы и ткани.
Дистанционная лучевая терапия,
Внутритканевая лучевая терапия.

Внутритканевая лучевая терапия
(брахитерапия)
При локализованном РПЖ чаще применяют постоянную брахитерапию, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные зёрна (гранулы) с изотопом Йода125 (период полураспада — 60 дней). Благодаря более гомогенному распределению ионизирующего излучения брахитерапия позволяет подвести более высокую дозу излучения к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении дистанционной лучевой терапии. Радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем трансректального УЗИ.

Малоинвазивные методы лечения
криоаблация простаты,
аблация предстательной железы при помощи высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU).
Криоаблация простаты является достаточно хорошо изученным, альтернативным методом терапии РПЖ, в то время как HIFU остаётся экспериментальным видом лечения Фокальная терапия РПЖ при помощи различных методик (криоаблации, ультразвуковой или лазерной аблации и пр.) активно изучается во многих клиниках.

Гормональная терапия
Гормонотерапию как самостоятельный вариант лечения РПЖ проводят с паллиативной целью, но гормональные препараты могут быть использованы в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированная противоопухолевая терапия. В основе механизма действия эндокринного лечения лежит снижение концентрации тестостерона в клетках предстательной железы.

Наблюдение за пациентами после лечения РПЖ
После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года, далее ежегодно.
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания.
Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания.
Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива.
Биопсия рецидивной опухоли под контролем трансректального УЗИ показана при планировании второй линии радикального лечения.
При боли в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА)