Кровотечения в III периоде родов

МЕХАНИЗМ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (placenta adhaerens)
Происходит вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.
Оно очень редко бывает тотальным, чаще – частичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная их часть имеют патологическое прикрепление: ворсины хориона выходят за пределы компактного слоя эндометрия, который может быть также значительно атрофирован.
Встречается в среднем в 0,69% случаев.

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (placenta accreta)
Представляет собой такое прикрепление плаценты к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.
Встречается редко: 1 раз на 24506 родов, исключительно у повторнородящих.

ЭТИОЛОГИЯ:
РУБЕЦ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ИЛИ МИОМЭКТОМИИ;
ТЯЖЕЛЫЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИЛИ ПОСЛЕАБОРТНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ;
ОТСУТСТВИЕ АНТИФЕРМЕНТА В ОБЛАСТИ БАЗАЛЬНОГО СЛОЯ ДЕЦИДУАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ (препятствует внедрению ворсин хориона в миометрий).

КЛИНИКА:
КРОВОТЕЧЕНИЕ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ;
ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНОЕ:
РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА,
во время которого возможно распознавание форм патологического прикрепления плаценты.

ЗАДЕРЖКА ИЛИ УЩЕМЛЕНИЕ ОТДЕЛИВШЕЙСЯ ПЛАЦЕНТЫ
ЭТИОЛОГИЯ:
НЕДОСТАТОЧНАЯ СОКРАТИТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ;
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МЫШЦ БРЮШНОГО ПРЕССА;
ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (МНОГОВОДИЕ, МНОГОПЛОДИЕ, КРУПНЫЙ ПЛОД);
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ ИЛИ ЗАПОЗДАЛЫЕ РОДЫ;
ПЕРЕУТОМЛЕНИЕ РОЖЕНИЦЫ;
СПАЗМ В ОБЛАСТИ ТРУБНОГО УГЛА И МАТОЧНОГО ЗЕВА (ИЗ-ЗА ГРУБОГО МАССАЖА, НЕСВОЕВРЕМЕННОЙ ПОПЫТКИ ВЫЖИМАНИЯ ПОСЛЕДА ПО КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧУ, ПОТЯГИВАНИЯ ЗА ПУПОВИНУ).

КЛИНИКА:
ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ;
КРОВОТЕЧЕНИЕ;

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАТИВНОЕ:
РУЧНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА
ПРИ ОБИЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ И
ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА ОТ МЕХАНИЧЕСКОГО СПОСОБА ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА ПО МЕТОДУ АБУЛАДЗЕ.

МЕТОД АБУЛАДЗЕ

МЕХАНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
НАБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА:
ГИПО- И АТОНИЧЕСКИЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
(нарушения сократительной деятельности матки)

ЭТИОЛОГИЯ
СОСТОЯНИЯ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ ГИПОТОНИЮ ИЛИ АТОНИЮ МАТКИ:
ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ, ЗАБОЛЕВАНИЯ ССС, ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК, ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЦНС, НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА, ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ И ДР.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ АНАТОМИЧЕСКОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕПОЛНОЦЕННОСТИ МАТКИ:
АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ, ПОНРП,
ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ,
ЗАДЕРЖКА В ПОЛОСТИ МАТКИ ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА,
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МАТКИ, МИОМА МАТКИ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ, МНОГОВОДИЕ, МНОГОПЛОДИЕ, КРУПНЫЙ ПЛОД.

ЭТИОЛОГИЯ (продолжение)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ:
АНОМАЛИИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД,
БЫСТРОЕ ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ПРИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЯХ,
НАЗНАЧЕНИЕ В БОЛЬШИХ ДОЗАХ ПРЕПАРАТОВ ТОНОМОТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ,
ЧРЕЗМЕРНО АКТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ Ш ПЕРИОДА РОДОВ,
НЕОБОСНОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА,
ГРУБЫЙ НАРУЖНИЙ МАССАЖ МАТКИ,
ПОТЯГИВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ЗА ПУПОВИНУ .

КЛИНИКА
ГИПОТОНИЯ МАТКИ:
1. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИМЕЕТ ВОЛНООБРАЗНЫЙ ХАРАКТЕР,
2. МАТКА ДРЯБЛАЯ, НО ПОСЛЕ НАРУЖНОГО МАССАЖА ТОНУС МИОМЕТРИЯ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

КЛИНИКА
АТОНИЯ МАТКИ:
НЕПРЕРЫВНОЕ И ПРОФУЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ,
МАТКА ПОСТОЯННО ДРЯБЛАЯ, НЕТ РЕАКЦИИ ДАЖЕ НА МОЩНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ:
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
МЕХАНИЧЕСКИЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ

КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ:

ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

НАРУЖНИЙ МАССАЖ МАТКИ

ХОЛОД НА НИЗ ЖИВОТА

УТЕРОТОНИКИ

ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
И ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ

МАССАЖ МАТКИ НА КУЛАКЕ

ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
И ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ (кровопотеря более 1000мл)
НЕМЕДЛЕННО ПРИСТУПИТЬ
К ЛАПАРОТОМИИ

ПЕРЕВЯЗКА МАТОЧНЫХ И ЯИЧНИКОВЫХ СОСУДОВ

ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ

Перевязка внутренних подвздошных артерий (а. iliaca int.)

B-Lynch метод остановки кровотечения

Наложен шов по B-Lynch

Наложение шва на матку по методике Pereira (2005 г.)
Накладывается 3 параллельных поперечных шва
Швы наклады-ваются с захватом поверхностных участков миометрия в виде «стежков»

Матка после наложения шва по методике Pereira

ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
И ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ
НЕМЕДЛЕННО ПРИСТУПИТЬ

АМПУТАЦИЯ МАТКИ

ПРИ ОТСУТСТВИИ ЭФФЕКТА
+
ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ (кровопотеря более 1000мл)
+
ДВС - синдроме

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ БЕЗ ПРИДАТКОВ

ЭТИ МЕРОПРИЯТИЯ ПРОВОДЯТСЯ НА ФОНЕ ТРАНСФУЗИОННО-ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ,
направленной на борьбу с анемией, коллапсом, на восстановление объема циркулирующей крови