Л -7 ( 2.3) Дыхание

План
Первичная оценка потребности в нормальном дыхании. Признаки нарушения функций нормального дыхания.
Особенности потребности в нормальном дыхании в разных возрастных группах.
Возможные проблемы пациента в связи с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании.
Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании.
Возможные сестринских вмешательств при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании.
Оценка сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании.
Документирование всех этапов сестринского процесса.

1. Первичная оценка потребности в нормальном дыхании
Дыхание это совокупность процессов, обеспечивающих потребление организмом кислорода и выделение двуокиси углерода.
Число дыхательных движений (ЧДД) это число дыхательных движений в 1 мин. (вдох и выдох).
Для оценки удовлетворения потребности в нормальном дыхании (обеспечение достаточным количеством кислорода)
медсестра должна уметь провести обследование:
субъективное (расспрос);
объективный (осмотр) пациента.

Наиболее часто встречающиеся признаки, свидетельствующими о недостаточном обеспечении организма человека кислородом:
ОДЫШКА
КАШЕЛЬ
КРОВОХАРКАНЬЕ
БОЛЬ В ГРУДИ
ТАХИКАРДИЯ
Факторы риска нарушения функции дыхания:
Хроническая обструктивная болезнь легких
Трахеостомия
Назогастральный зонд
Рвота
Травмы или операции на шее, лице, в полости рта и т. д.
м/с необходимо провести субъективное (расспрос) и объективное (осмотр) обследование пациента

Признаки одышки:
учащение дыхания;
изменение глубины дыхания (поверхностное или, наоборот, более глубокое);
изменение ритма дыхания.
Следует обязательно
уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка.
ОДЫШКА субъективное ощущение затруднения дыхания.
Пациент, как правило, говорит, что ему не хватает воздуха, нечем дышать.

При отдельных видах одышки может нарушаться ритм дыхательных движений.
Нарушение функции дыхательного центра вызывает такой вид одышки, при которой через определённое число дыхательных движений наступает заметное на глаз (от нескольких секунд до минуты) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (Апноэ).
Такое дыхание называется - периодическим.
Одышка может быть:
Физиологической (если она появляется после физической нагрузки или в стрессовой ситуации).
Патологической (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови и др.).

В зависимости от изменения глубины дыхания может увеличиваться или уменьшаться дыхательный объём лёгких, дыхание может быть:
поверхностным /или
глубоким
Патологическое нарушение ритма и глубины дыхания наблюдается:
при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг, опухоль и травма мозга, менингит и др.);
при тяжёлых интоксикациях (уремическая, диабетическая кома и др.).

Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох становятся короче.
Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания.
Иногда глубокое дыхание с большими дыхательными движениями сопровождается громким шумом большое дыхание Куссмауля, характерное для глубокой комы (длительной потери сознания).
дыхание Куссмауля

ВИДЫ ОДЫШКИ
Дыхание Биота
характеризуется ритмичными движениями, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными (до 30 с) дыхательными паузами
известно 2 вида одышки с периодическим дыханием
Дыхание Чейна-Стокса
отличается тем, что после продолжительной дыхательной паузы (Апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7 вдохе, а затем в той же последовательности убывает до очередной кратковременной паузы. Пациенты во время паузы иногда плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений
дыхание Биота

Кашлевой толчок фиксированный звучный выдох.
Кашель может быть:
сухим (без выделения мокроты)
влажным (с выделением мокроты)
КАШЕЛЬ защитно-рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты и инородных тел
МОКРОТА различается:
по консистенции (густая, жидкая, пенистая);
по цвету (прозрачная, жёлто-зелёная, с кровью);
по запаху (без запаха, зловонная, гнилостная).

Эффективность кашля зависит от нескольких факторов:
вязкости мокроты;
смыкания голосовой щели;
способности пациента сделать глубокий вдох;
напрячь вспомогательные дыхательные мышцы для получения в дыхательных путях высокого давления.
Очистка лёгких с помощью кашля невозможна, при:
повреждении нервных центров;
мышечной слабости;
парезе кишечника;
болевом синдроме;
наличии интубационной трубки или трахеостомы;
несмыкании голосовых связок.
КРОВОХАРКАНЬЕ выделение крови или мокроты с кровью во время кашля

Следует уточнить у пациента
локализацию боли;
интенсивность и характер боли;
причину усиления или уменьшения боли (например, он лежит на больном боку или прижимает больной бок рукой).
БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ возникают обычно при вовлечении в патологический процесс листков плевры

Признаками любой боли (по локализации) могут быть:
голосовые реакции (тихие или громкие стоны, плач, крик, изменение дыхания);
выражение лица (гримаса боли, стиснутые зубы, наморщенный лоб, крепко зажмуренные или широко раскрытые глаза, стиснутые зубы или широко раскрытый рот, прикусывание губ и т.д.);
телодвижения (беспокойство, неподвижность, напряжение мышц, непрерывное покачивание вперёд-назад, почёсывание, движения с целью защитить болезненную часть тела и т.д.);
снижение социальных взаимодействий (избегание разговоров и социальных контактов, осуществление только тех форм активности, которые облегчают боль, сужение круга интересов).

Эти заболевания приводят к нарушению обеспечения организма кислородом, т.е. нарушают удовлетворение потребности в нормальном дыхании.
Подобное действие может оказывать неблагоприятная окружающая среда (загазованность, запылённость, табачный дым и т.д.).
КУРЕНИЕ особенно в течение продолжительного времени и большого количества сигарет, вызывает хроническую обструктивную болезнь лёгких и рак лёгких

2. Особенности потребности в нормальном дыхании в разных возрастных группах
Оценивая потребность в нормальном дыхании, необходимо определить частоту, глубину и ритм дыхательных движений, а также исследовать пульс (Ps).
В норме дыхательные движения ритмичны.
Частота дыхательных движений (ЧДД) у взрослого человека в покое составляет 16-20 в 1 минуту.
Причём
У женщин на 2-4 больше, чем у мужчин.
В положении лёжа число дыхательных движений обычно уменьшается (до 14-16 в 1 минуту).
В вертикальном положении увеличивается
(18-20 в 1 минуту).

В покое обычно наблюдается поверхностное дыхание.
При физическом или эмоциональном напряжении более глубокое.
Следует помнить, что когда
потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-либо
О заболевания и О дыхательной недостаточности (ОДН),
при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков:
Тахипноэ (учащение дыхания) до 24 в 1 мин и более.
Изменяется поведение человека появляется:
беспокойство иногда эйфория;
многословие (вызвано страхом смерти);
возбуждение.
Говорить на фоне учащения дыхания всегда очень трудно.
При высокой степени ОДН человек постепенно утрачивает сознание и впадает в кому.
Изменяется и цвет кожных покровов.
Чаще развивается Цианоз, но ещё более опасной является Cерая бледность (землистый цвет холодной, покрытой липким потом кожи).
ОДН сопровождается учащением Ps (Тахикардия).
Иногда пульс становится частым и неаритмичным (Тахиаритмия) или редким (Брадикардия).

На основании данных, полученных при оценке состояния пациента, формулируются проблемы пациента (ПП), связанные с неудовлетворением потребности в нормальном дыхании.
Проблемы пациента (ПП)могут быть связаны с такими причинами, как: (из-за, вследствие, обусловлено):
незнание, неумение, нежелание или невозможность занять положение, уменьшающее одышку и боль;
нежелание регулярно выполнять дыхательные упражнения;
неумение использовать плевательницу;
неумение использовать ингалятор;
риск инфекции дыхательных путей из-за неадекватных мер ухода за полостью рта, дыхательной аппаратурой и т.п.;
снижение физической активности (из-за одышки или боли);
страх смерти от удушья;
необходимость отказа от курения;
снижение аппетита из-за мокроты с неприятным запахом;
непонимание важности регулярного приёма назначенных врачом лекарственных средств и др.
3. Возможные проблемы пациента в связи с нарушением удовлетворения потребности в нормальном дыхании

4. Определение целей сестринского ухода при нарушении
удовлетворения потребности в нормальном дыхании
Обсуждая совместно с пациентом план предстоящего ухода (при выявлении неудовлетворения потребности в нормальном дыхании), следует предусмотреть
достижение пациентом одной или нескольких целей

6. Оценка сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в нормальном дыхании

Положение тела при постуральном дренировании лёгких

Дренирующие положения тела
в зависимости от локализации патологического процесса

7. Документирование всех этапов сестринского процесса
Департамент здравоохранения Кировской области
Кировский медицинский колледж
КАРТА СЕСТРИНСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ

Во время реализации плана ухода м/с осуществляет текущую и итоговую оценку эффективности СВ.
Если вмешательства, направленные на расширение возможностей пациента удовлетворить потребность в нормальном дыхании, оказались недостаточны и неэффективны, следует изменить характер вмешательств, согласовав их с лечащим врачом.