Лечение бронхиальной астмы

Экстренная помощь
Адреномиметики
Адренэргические рецепторы (АР) преобладают в периферической части бронхиального дерева. Известны альфа (α1 и α2)- и бета (β1 и β2)- АР.
Стимуляция α-АР вызывает сокращение гладких мышц бронхов - бронхоспазм. Высвобождение эндогенных спазмогенов приводит к спазму сосудов, что уменьшает гиперемию и отечность слизистой бронхов.
Стимуляция β2-АР активирует аденилатциклазу, увеличивает выработку цАМФ, который увеличивает транспорт Са2а из миофибрилл в эндоплазматическую сеть, что замедляет взаимодействие актина и миозина в гладких мышцах бронхов, вызывает их расслабление и дилатацию.

Экстренная помощь
Дополнительные эффекты:
Стимуляторы β-АР увеличивают силу и частоту сердечных сокращений, возбудимость миокарда, улучшают атрио-вентрикулярную проводимость, повышают потребность миокарда в О2, расширяют коронарные артерии, снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению бивентрикулярной постнагрузки.
При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) бронходилятирующий эффект симпатомиметиков не так выражен, как при бронхиальной астме.

Экстренная помощь
Фармакокинетика
Препараты хорошо всасываются в ж.к.т., обмениваются в кишечной стенке и печени. При ингаляции усваивается до 90% дозы. Период полувыведения от 2 мин до 7час. При в/в введении выводится в неизмененном виде 50-60% препаратов, при приеме внутрь – метаболиты.
Показания и режим дозирования
Бронхиальная астма (БА) купирование и профилактика приступов
ХОБЛ
Выраженная брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, приступы Морганьи-Эдемс-Стокса, внезапная смерть, коллапс (неселективные адреностимуляторы)
Начавшийся самопроизвольный аборт.

Экстренная помощь
Неселективные адреностимуляторы
1 группа – ЛП используют только для купирования приступа БА. Длительное применение невозможно из-за нежелательных эффектов со стороны с.с.с. (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертензия, потливость, тремор, возбуждение, гипергликемия).
Эпинефрин (Адреналина гидрохлорид) стимулятор α и β-адренорецепторов. Эффект в первые 1-2 мин., длится 1-2 часа.
Адреналина гидрохлорид. Adrenalinum hydrochloridum. Эпинефрин. Epinephrine hydrochloridum.
Вводят: П/к, в/м, иногда в/в 0,3-0,75мл 0,1%. Максимально п/к 1мл
Форма выпуска: Амп. 0,1% 1мл

Экстренная помощь
Короткодействующие β2- агонисты
Сальбутамол - β2- адреноблокатор длительного действия. Не повышает АД, не вызывает тахикардию. Применяют при купировании приступов БА, лечении ХОБЛ, при угрозе преждевременных родов. Длительность его бронхорасши-ряющего действия 4-6час. Интервал между ингаляциями – 4 час. Противопоказан при миокардитах, ИБС, аритмиях, печеночной и почечной недостаточности, СД, гипертиреозе, феохромацитоме.
Тербуталин – Начало действия в первые минуты, максимум через 45 мин. и продолжается 5-6час. Применяют 3-4 раза/сут.
Фенотерол- Начало действия в первые минуты, максимум через 45мин., продолжается 5-6час. Таблетки применяют при угрозе выкидыша. Противопоказан при пороках С., аритмиях, ИБС, тиреотоксикозе, глаукоме, астматическом статусе.

Экстренная помощь
Сальбутамол. Salbutamolum. Вентолин, Сальтос, Сальгим, Саламо эко
Вводят: Ингаляции по 0,1-0,2мг, небулайзероми: 2,5-5мг.
Внутрь по 1табл. (2.4,6,7мг) 3-4раза\сут. ; табл.ретард
4и8мг 1-2 раза\сут.
П/к, в/м по0,5мг 6 раз/сут.; в/в по 0,25мг 1-2 раза/сут.
Формы выпуска:Дозируемый аэрозоль 0,025 и 0,1мг/доза (N120, 200,400). Порошок д/ингаляций в капс., ротадисках, циклохалерах (0,1;0,2; 0,4мг/доза). 0,1%р-р д/инг. В амп по 2,5мл, фл.по 2,5;5;10;50мл.
Табл.0,002;0,004;0,006;0,007г(N14,30,56);табл.ретард по 0,004;0,008г (N 14;56);сироп0,04%.
Амп. 0,1% 5мл д/инъекц

Экстренная помощь
Тербуталин. Terbutaline. Айронил седико,
Бриканил
Вводят: Ингаляции по 0,25-0,5мг (1-2 вдоха), 4 раза/сут.; 5-10мг небулайзером.
Внутрь табл. по 2,5-5мг.
П/к, 0,05% 0,5мл до 3 раз/сут.
Фенотерол. Fenoterol. Беротек, Беротек Н
Вводят:Ингаляции по 0,2мг (1-2 вдоха)
Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль в баллончиках по 10,15,20мл (0,1и0,2мг/доза;100 и 200доз). Порошок
д/ингаляций в капс. По 0,2мг;01%р-р во фл.-капельницах
по 20,40, 100мл.

Экстренная помощь
Антихолинергические препараты (АХП)
При стимуляции холинергических рецепторов (ХР) активируется гуанилатциклаза, с образованием цГМФ из ГТФ, стимулируется поступление Са2+ в клетку, активируется протеинкиназа, фосфорилируются белки, развивается бронхоспазм. АХП блокируют М2 и М3-ХР, располагающиеся в центральных Д.П. с развитием дилятации бронхов. Применяемые ипратропиум бромид (атровент) и тровентол не влияют на двигательную активность мерцательного эпителия Д.П., на ЦНС, уровень АД, ЧСС, функции ЖКТ, и других систем организма, не вызывают гипоксии, гипокалиемии, снижают потребление О2 тканями, повышают работоспособность больных ХОБЛ.

Экстренная помощь
Показания к назначению АХП:
ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит;
БА легкой и средней степени тяжести;
Бронхиальная обструкция, провоцируемая физической нагрузкой, холодом, вдыханием пыли, газов, на фоне эмфиземы легких;
Выраженная бронхорея;
Наличие п/показаний к назначению адреностимуляторов.
АХП- препараты первой линии лечения ХОБЛ, т.к. практически единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус.

Экстренная помощь
Ипратропиум бромид- бронходилятирующий эффект начинается через 10мин., достигает максимума через 1 час, продолжается 6-8час. Побочные эффекты: сухость во рту, повышение вязкости мокроты. П/показания: закрытоугольная глаукома, беременность. С осторожностью при гипертрофии простаты.
Ипратропия бромид. Ipratropium bromid
Атровент, Арутропид, Вагос, Итроп
Вводят: Ингаляция аэрозоля по 0,02мг 2-4 раза/сут;
Р-ра д/инг., 0,1-0,5мг,3-4 раза/сут.
Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль в балл. По15мл 0,02мг/доза (N 300); 0,025% р-р д/инг. во фл. по 20мл

Экстренная помощь
Метилксантины
Фармакокинетика
Эффективная и безопасная концентрация теофиллина в крови 10-15мг/л, при незначительном превышении возможны дисфункции ЖКТ, судороги, аритмии. Биодоступность для обычного 90-100%, для пролонгированных – ниже. Сmax в крови через 2 часа, для ретардных – через 6час. Биотрансформация – в печени. С мочой выводится 10% неизмененного ЛП
Показания и режим дозирования
ХОБЛ (обратимая бронхиальная обструкция)
БА: для профилактики ночных приступов удушья и ночного апноэ.
П/показания: тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, экстрасистолии, субаортальный стеноз, эпилепсия, беременность. Осторожно при язвенной болезни.

Экстренная помощь
Аминофиллин (Эуфиллин) - соединение теофиллина(80%) и этилендиамина(20%). Для купирования приступов БА. Длительность действия около 4час.
Аминофиллин. Aminophillinum. Эуфиллин
Вводят: В/в 10-20мл -2,4% в 10-20мл физ. р-ра (медленно!), В/м 1мл 2,4%, Внутрь 0,15-0,3г 3-4 раза/сут.
Форма выпуска: Амп. по 1, 5, 10мл 2,4%;
Табл. По 0,15г (N 30)

Экстренная помощь
Системные глюкокортикоиды
Показания:
Тяжелое течение БА, не поддающееся другим методам лечения;
Гормонозависимая БА;
Астматический статус;
Обострение ХОБЛ;
Саркоидоз;
Системные заболевания с поражением легких(ревматоидный артрит, СКВ, синдром Гудпасчера, склеродермия, гранулематоз Вегенера)

Экстренная помощь
Гидрокортизона гемисукцинат. Hydrocortisonum Hemisuccinate. Сополькорт Н
Вводят: В/в, в/м по 0,1-0,5г 3-4раза/сут. Дозу подбирают.
Форма выпуска: Порошок лиоф. в амп. по 0,025 и 0,1г.
Преднизолон. Prednisolonum. Декортин, Преднизол
Вводят: Внутрь в табл. по 0,02-0,04г/сут.
Форма выпуска:Табл. по 0,001 и 0,005г (N20, 30, 100)
Преднизолона гемисукцинат.Prednisolonum Hemisuccinate
Вводят: при астматическиом статусе: по 0,5-1,2г/сут.
Форма выпуска:Порошок лиоф. в амп. По 0,025г

Базисная терапия
Профилактические ЛП для длительного контроля БА.
Ингаляционные глюкокортикоиды
ИКГ тормозят все фазы воспаления в бронхах, блокируя фосфолипазу А2, активность циклооксигеназы, образование простагландинов и лейкотриенов, цитокинов: ИЛ-1β,2-6,8.12,13 ФНО-α и др.),уменьшают число тучных клеток, макрофагов, эозинофилов, Т-лимфоцитов, развитие аллергического воспаления (снижают проницаемость сосудов, продукцию секрета, активируют β2-рецепторы). Не оказывают системного действия.

Базисная терапия
Фармакокинетика. Системная активность ИГК обусловлена их фракцией в кровотоке. Она складывается из порций, оседающих во рту, проглатывающихся и всасывающихся в кишечнике, поступающих в кровь из легких.
Показания: БА средней и тяжелой степени.
Круглогодичный и сезонный аллергический ринит.
Саркоидоз органов дыхания.
ХОБЛ
Побочные эффекты. Местные: ротоглоточный кандидоз, дисфония, парадоксальный бронхоспазм, кашель, носовые кровотечения и сухость во рту.
Системные: подавление ГГНП системы, признаки гиперкортицизма, изменения гемограммы.

Базисная терапия
Беклометазон. Beclometasone. Альдецид, Арумет, Беклазон, Беклат, Беклоджет, Бекотид, Беклофорте
Вводят: Инг. аэрозоля по 0,2мг 2 раза/сут. или по 0,1мг 3-4 раза/сут. Не более 1мг (20инг.)
Форма выпуска. Дозируемый аэрозоль д/инг. По 0,05, 0,1, 0,2 и 0,25мг/доза (N 80 и 200);
Порошок д/инг. В капс. По 0,1, 0,2, 0,4мг (N200) в комплекте с диско- или циклохалером; спрей д/интраназального введ.0,05мг/доза
Флунизолид (Flunisolide, Ингакорт)- оснащен специальным спейсером. Назначают ингаляционно по 2мг/сут. (8 ингаляций по 250мкг/доза).
Будесонид (Budesonide,Бенакорт, Пульмикорт)- по 200мкг 2 раза/сут.

Базисная терапия
β2-адреномиметики длительного действия
не используют для купирования острых симптомов и обострений БА и ХОБЛ.
Салметерол- начало действия наступает через 30мин., продолжается 12час. В дозе 50мкг/сут. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тремор, нервозность, диспепсия, гипокалиемия, ринит, ларингит, кожный зуд. П/показан при беременности, лактации, до 12 лет. Осторожно при тиреотоксикозе, тяжелой БА, гипоксии.

Базисная терапия
Формотерол- начало действия через 6мин., до 8-10час. Применяют при БА, ХОБЛ, при угрозе преждевременных родов. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, головная боль, головокружение, потливость, тремор, тошнота, рвота, тахифилаксия.
П/показан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печени, тиреотоксикозе, глаукоме.
Вольмакс (Volmax) - сальбутамол пролонгированного действия. Табл. По 4 и 8мг; обычно назначают по 8мг 2 раза/сут.
Сальтос (Saltos)- ЛП с замедленным высвобождением сальбутамола. Табл. По 6мг.

Базисная терапия
Салмотерол. Salmoterol. Сальметер, Серевент
Вводят: Ингаляции по 0,05-0,1мг 2-4 раза/сут.
Форма выпуска: Дозируемый аэрозоль по 25мкг/доза (N60 и 120); порошок д/ингаляций в ротадисках 50мкг/доза (N 4)
Форматерол. Formoterol.Оксис-Турбухалер, Форадил
Вводят:Ингаляции по 0,012-0,024мг 2 раза/сут.
Форма выпуска: Порошок д/ингаляций в капс.по 0,012мг (N30) и в турбухалере 4,5 и 9мкг/доза (N60)

Базисная терапия
Комбинированные лекарственные препараты
Серетид мультидиск- порошок для ингаляций, в 1 дозе 50мкг сальметерола и 250мкг глюкокортикостероида флутиказона (кутивейта). Форма выпуска: по 50/100, 50/250, 50/500мкг/доза. По 1 инг. 2 раза /сут.
Будесонид+Формотерол (Budesonid+ Formoterol, Симбикорт Турбухалер) 1 доза содержит будесонид/формотерола фумарат 80/4,5 и 160/4,5мкг/доза, по 1-2 ингаляции 2 раза/сут.

Базисная терапия
Теофиллины пролонгированного действия
Прологированные теофиллины: сокращают кратность приемов, увеличивают точность дозирования, обладают стабильным терапевтическим действием, используют для профилактики приступов удушья, возникающих ночью и утром, при физической нагрузке, лучше переносятся, вызывают меньше побочных эффектов.
Первое поколение: теодур, дурофиллин, ретафил, сомофиллин, теобид, теотард, теопек и др. Длительность действия 12час., назначают 2 раза/сут.
Второе поколение: теодур-24, унифил, эуфилонг, дилатран, армофиллин, теонова и др. Действуют 24 часа, назначают 1 раз/сут.

Базисная терапия
Теопэк. Theopecum
Вводят: Внутрь по 0,15-0,3г 2 раза/сут.
Форма выпуска: Табл. По 0,1, 0,2, 0,3г
Теобилонг. Theobiolongum
Вводят: Внутрь 0,1-0,3г 2 раза/сут.
Форма выпуска: Табл. По 0,1г
Теотард (Theotard)-1 ретард-таблетка содержит 200, 350, 500мг теофиллина. Биоусвояемость 100%. Назначают 2 раза/сут., при ночных приступах-однократно на ночь.
Ретафил (Retaphyl) – табл. по 200 и 300мг. Биодоступность 90-92%. Назначают 2 раза/сут. Лечебный эффект на 3-5сут.
Эуфилонг (Еuphylong) – капсулы по 250, 350, 500мг,1раз/сут

Базисная терапия
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
Фармакодинамика. Блокаторы ЛТ рецепторов предупреждают избыточное образование секрета в бронхах, отек слизистой, ослабляя гиперреактивность бронхов и брохоспазм. Уменьшают клеточный и неклеточный компонент воспаления, снижают проницаемость сосудов, приток эозинофилов к легким, продукцию супероксидов альвеолярными макрофагами.
Фармакокинетика. Препараты хорошо всысываются в ЖКТ. Прием пищи снижает биодоступность на 40%. Т1/2 около 10 час. Биотрансформация в печени. Проникает в молоко матери.
Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого действием аллергена или физической нагрузкой.

Базисная терапия
Зафирлукаст (Zafirlukast Аколат)
Вводят: внутрь по 0,02г 2 раза/сут.
Вне приема пищи.
Форма выпуска: Табл. по 0,02 и 0,04г (N 14, 28, 56)
Монтелукаст (Montelukast Сингуляр)
Вводят: внутрь табл.по 0,01г 1 раз/сут. (вечером).
Форма выпуска: Табл. По 0,01г; табл. жевательные по 0,005г (N 7,14,28)

Базисная терапия
Показания к назначению
БА легкой и средней степени тяжести, плохо контролируемая ингаляционными ГК и агонистами β2-АР. Профилактика приступов БА физического усилия.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость, выраженная печеночная и/или почечная недостаточность, возраст до 6 лет. Осторожно у пожилых, беременных и кормящих.
Побочные эффекты: головная боль, бессонница, апатия, диспепсия, боль в животе, кратковременное повышение трансаминаз в сыворотке, простудные инфекции у пожилых, гриппоподобные симптомы, аллергические реакции.

Базисная терапия
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Кромоглициевая кислота (cromoglicic acid, Кромогликат натрия, Интал, Ломудал, Крамолин).
Фармакодинамика: подавляет выделение первичных и вторичных медиаторов; тормозит активность эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов, тромбоцитов; уменьшает чувствительность афферентных нервов.
Фармакокинетика: применяют в виде спрея, порошка д/инг. Легко абсорбируется, плохо всасывается в ЖКТ. Короткий Т1/2 (90мин). Не кумулирует, выводится в неизмененном виде почками и частично желчью.

Базисная терапия
Терапевтический эффект через 10-14сут., используется 3-4мес и более.
Вводят: инг. аэрозоля по 0,01г 4 раза/сут, при необходимости 6-8 раз/сут. Инг. порошка по 0,02г 4 раза/сут, при тяжелом течении до 8 раз/сут. Инг. Небулайзером по 0,02г 4 раза/сут, при тяжелом течении до 6раз/сут.
Форма выпуска: аэрозоль для инг. Дозированный (баллоны, 0,001 и 0,005г (N200 и 112); пор. Для инг. В капс, 0,02г.

Базисная терапия
Недокромил натрия (nedocromil, тайлед)
Фармакодинамика: по сравнению с инталом в 10 раз более высокая противовоспалительная активность. Эффективен в лечении аллергической и неаллергической БА. Максимальная активность на 5-7 сут. Существенно снижает потребность в ингаляционных ГК.
Фармакокинетика: системная биодоступность аэрозоля незначительна (7-17%). Связывание с белками плазмы до 89%. Т1/2 1,5 – 3,3 час. Не метаболизируется, экскретируется в неизмененом виде с мочой.

Базисная терапия
Вводят: инг. аэроз. по 0,004г (2 вдоха) 4 раза/сут, при необходимости до 6-8 раз/сут.
Форма выпуска: аэроз. д/инг. дозированный, 0,002г в дозе (N 56, 82, 112)
Тайлед минт аэроз. д/инг. дозированный; баллончики с синхрононером, 0,002г в дозе (N 56, 112 доз).

Ступенчатый подход
Ступень 1
БА интермиттирующего течения: ингаляционные β2- адреномиметики, кромоны перед контактом с причинно-значимым аллергеном, физической нагрузкой.
Ступень 2
Легкая персистирующая БА. Ежедневно: ингаляционные ГК в дозе 200-500мкг. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не более 3-4 раз/сут.