Медицинское страхование в России

Системы здравоохранения
название соответствует системе финансирования
Государственная - (СССР до 91г., Англия
Страховая - Франция, Германия)
Частно-предпринимательская (США)
Основное различие
доля участия государства в финансировании здравоохранения
Современная Россия – бюджетно- страховая модель
организации здравоохранения

Источники финансирования
Бюджеты
Средства ОМС
Средства ДМС
Платные услуги
Средства полученные по выполнению договоров (предприятия, организации)
Благотворительные взносы
Кредиты
Доходы от ценных бумаг
Иные источники
О
С
Н
О
В
Н
Ы
Е
Д
О
П
О
Л
Н
И
Т
Е
Л
Ь
Н
Ы
е
гарантированные
Не гарантированные

Медицинское страхование
В Германии 1883 год
В России
1912 год
1926 год
1991 год
Идея – аккумуляция денежных средств для оплаты медицинской помощи

Страховать - предупреждать, защищать
Страхование – это система экономических отношений, включающая образование за счет предприятий, организаций и населения специального фонда средств и его использование для возмещения имущественного ущерба, а также для оказания помощи гражданам или их семьям при наступлении различных событий в их жизни (достижение определенного возраста, болезнь, потеря трудоспособности, смерть и т.п.).
Признаки экономических отношений:
наличие страхового фонда
возмещение вероятной суммы ущерба
замкнутость перераспределительных отношений
соблюдение принципа эквивалентности: доходы страховщика должны быть сбалансированы с его расходами.

Социальное страхование
Система защищающая граждан от факторов социального риска
ПФ РФ
ФСС РФ
ФОМС РФ
Р
А
Б
О
Т
Д
А
Т
Е
Л
Ь
20 %
5,1 %
2,9 %
28 %
От ФЗП
Пенсии
Пособия
Мед. помощь

Медицинское страхование как экономическая категория – это система экономико-социальных отношений, включающих совокупность перераспределительных отношений по формированию и использованию страховых денежных фондов в целях защиты интересов членов общества в охране здоровья.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель страхования: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

1991 год – ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ»
1993 год – ФЗ «О внесении изменений и дополнений в закон «О медицинском страховании граждан в РФ»
2010 год – № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Обязательное медицинское страхование
Вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в пределах территориальной программы ОМС.
Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость расходов на оплату медицинской помощи.
Страховой случай – свершившиеся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного, профилактическое мероприятие)

Движение финансовых средств в системе ОМС
3,1%
2%
Договор о финансировании ОМС
Договор на предоставление медицинских услуг
РАБОТАЮЩЕЕ
НАСЕЛЕНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕЕ
НАСЕЛЕНИ
ПОДУШЕВОЙ НОРМАТИВ
5,1 %

СУБЪЕКТЫ ОМС:
ЗАСТРАХОВАНИЕ ЛИЦА
2. СТРАХОВАТЕЛИ
3. ФФОМС
УЧАСТНИКИ ОМС:
ТФОМС
2. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
3. МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

Движение финансовых средств в системе ОМС
3,1%
2%
Договор о финансировании ОМС
Договор на предоставление медицинских услуг
РАБОТАЮЩЕЕ
НАСЕЛЕНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕЕ
НАСЕЛЕНИЕ
ПОДУШЕВОЙ НОРМАТИВ
5,1 %

ЗАСТРАХОВАНИЕ ЛИЦА
РАБОТАЮЩИЕ
САМОСТОЯТЕЛЬНО ОБЕСПЕЦИВАЮЩИЕ СЕБЯ ТРУДОМ
НЕРАБОТАЮЩИЕ ГРАЖДАНЕ
ДЕТИ (ОТ РОЖДЕНИЯ ДО 18 ЛЕТ)
НЕРАБОТАЮЩИЕ ПЕНСИОНЕРЫ
ГРАЖДАНЕ, ОБУЧАЮЩИЕСЯ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ (нпо, спо, впо)
БЕЗРАБОТНЫЕ (ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ)
ИСКЛЮЧЕНИЕ:
ВОЕННОСЛУЖАЩИЕ И РИРАВНЕННЫЕ К НИМ ПО ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦА

ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ
Бесплатная медицинская помощь на территории РФ
Выбор страховой медицинской организации
Замену страховой медицинской организации
Выбор медицинской организации
Выбор врача
Получение информации (от ТФОМС, СМО и МО) о видах, качестве и условиях предоставления м\п
Защита персональных данных
Возмещение СМО ущерба в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательств по организации м/п
Защита прав в сфере ОМС

Застрахованные лица обязаны:
.1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИНИМАЕТСЯ ЕЖЕГОДНО
ЯВЛЯЕТЬСЯ ОСНОВОЙ ДЛЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
ОПРЕДЕЛЯЕТ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ ПЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РФ БЕСПЛАТНО

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РФ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
определяет виды и условия оказания медицинской помощи,
нормативы объема медицинской помощи,
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,
подушевые нормативы финансового обеспечения,
порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь,
предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи,

Виды и условия
оказания медицинской помощи
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь;
скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается
медицинская помощь:
первичная медико-санитарная,
специализированная (за исключением
высокотехнологичной)
обеспечение необходимыми лекарственными препаратами
в следующих случаях:

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается:
инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
новообразования;
болезни эндокринной системы;
расстройства питания и нарушения обмена веществ;
болезни нервной системы;
болезни крови, кроветворных органов;
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка;
болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания;
болезни органов пищеварения;
болезни мочеполовой системы;
болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
врожденные аномалии (пороки развития);
деформации и хромосомные нарушения;
беременность, роды, послеродовой период и аборты;
отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период

За счет федерального бюджета предоставляются:
специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях,
высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием,
медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан,
дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи,
лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

За счет бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:
скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);
первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах, кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, передаваемых половым путем, при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;
высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации по государственному заданию,
лекарственные препараты в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний

Нормативы объема медицинской помощи
(на 1 жителя в год)

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

Подушевые нормативы финансового обеспечения отражают размер бюджетных ассигнований и средств обязательного медицинского страхования, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год,
на 1 застрахованное лицо составляют в среднем 7633,4 рубля, из них:
4102,9 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
3530,5 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов.

Критерии доступности и качества медицинской помощи
Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев:
удовлетворенность населения медицинской помощью;
число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;
число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
смертность населения;
смертность населения в трудоспособном возрасте;
смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;
смертность населения от онкологических заболеваний;
смертность населения от внешних причин;
смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;
смертность населения от туберкулеза;
материнская смертность;
младенческая смертность;
охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза;
охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления онкологических заболеваний;
доступность медицинской помощи (на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи и сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке);
эффективность использования ресурсов здравоохранения

Вопросы для самоконтроля
Какова система организации здравоохранения в России ?
Основные источники финансирования ?
Назовите фонды социального страхования
Каковы размеры тарифов страховых взносов на ОМС?
Кто страхует неработающее население?
Основные права застрахованных?
Как производиться выбор лечащего врача?
Какой документ определяет виды, условия и нормативы бесплатной медицинской помощи?
Каков источник финансирования медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях?
Каков источник финансирования высокотехнологичной медицинской помощи ?
Каков источник финансирования первичной медико-санитарной медицинской помощи детскому населению ?