Методические основы патологической анатомии

Методические основы патологической анатомии
Объекты, изучаемые патологоанатомом, можно разделить на три группы:
1) трупный материал;
2) субстраты, полученные от больных при их жизни (органы, ткани и их части, клетки и их части, продукты секреции, жидкости) и 3) экспериментальный материал.

Трупный материал
. Основная цель аутопсии — установление окончательного диагноза и причин смерти больного. Оценивают также правильность или ошибочность клинического диагноза, эффективность лечения. Значение секционной работы патологоанатома состоит не
только в контроле за качеством лечебно-диагностической деятельности клиницистов, но и в накоплении статистических и научно-практических данных о болезнях
и патологических процессах

Материал, взятый при жизни больного
Гораздо больший объем в работе патологоанатома занимает микроскопи­
ческое изучение материала, полученного с диагностической целью при жизни больного. Чаше всего такие объекты исследуют гистологически или цитологически.

Гистологическое исследование
. Этому исследованию подвергают операционный и биопсийный материалы. При поступлении к патологоанатому операционного материала клинический диагноз, как правило, уже установлен. Требуется лишь гистологическое подтверждение (уточнение) диагноза. Однако в случае биопсии и саму операцию, и взятие материала (биоптата) производят с целью установления диагноза.

Гистологическое исследование
Для обычной диагностики широко используют универсальную гистологическую окраску срезов гематоксилином и эозином. Тинкториальные, т. е. красящие, свойства гематоксилина проявляются в слабощелочной среде, и структуры, окрашенные этим красителем в синий или темно-синий цвет, принято называть базофильными. К ним относятся ядра клеток, отложения солей кальция и колонии бактерий. Слабую базофилию могут проявлять некоторые виды слизи. Эозин, напротив, при рН менее 7,0 окрашивает так называемые оксифильные компоненты в розово-красный или красный цвет. К ним относятся цитоплазма клеток, волокна, эритроциты, белковые массы и большинство видов слизи. Очень часто применяют окраску пикрофуксином по вам Гизону. При этом элективно, т. е. избирательно, в красный цвет окрашиваются коллагеновые волокна соединительной ткани, тогда как прочие структуры становятся желтыми или зеленовато-желтыми.

Цитологическое исследование
Цитологическое исследование проводят на мазках, сделанных из содержимого полых или трубчатых органов, а также на препаратах-отпечатках, пунктатах и аспиратах (аспирацион-ные пунктаты, отсасываемые шприцем). Мазки нередко изготавливают из материала смывов со стенок органов, что позволяет захватить клетки, находящиеся в процессе естественного или патологического слущивания (десквамация, эксфолиация), например с шейки матки. Более активным вмешательст­вом является соскоб со стенок органов.

Цитологическое исследование
. Если материал соскоба обилен, то его обрабатывают с помощью гистологических методик. В частности, так поступают с диагностическими соскобами эндометрия. При скудных соскобах материал идет на цитологическую обработку. Нередко препараты готовят из мокроты, слизи, тканевых цугов и осадков в жидкостях. Осадки можно получить после центрифугирования взвесей.
Цитологический материал фиксируют обычно на предметном стекле, часто во время окраски. Наиболее популярны ок­раски азур-эозином (его тинкториальные свойства близки к гематоксилину и эозину) или бисмарк-брауном по Папани-колау.

Иммуногистохимическое исследование.
При некоторых патологических состояниях (особенно опухолях) бывает трудно и даже невозможно с помощью гисто- или цитологических окрасок определить тип ткани либо ее происхождение (гисто­генез). Между тем такая верификация имеет важное значение для диагностики и прогнозирования. Поэтому используют различные дополнительные методические подходы. Одним из них является иммуногистохимический метод: на гисто- или цитологические препараты наносят растворы с антителами к искомым антигенам: опухолевым, вирусным, микробным, аутоантигенам и др. Антигены при обычных гистологических окрасках тканей не видны. Антитела в сыворотках несут на себе метку: либо флюорохром, т. е. краситель, светящийся в темном поле (иначе говоря, дающий флюоресценцию), либо красящий фермент. Если искомый антиген есть в исследуе­мых тканях или клетках, то возникший комплекс антигенантитело плюс маркер точно укажут его локализацию, количество, помогут изучить некоторые свойства.

Методы молекулярной биологии.
В хорошо оснащенных патологоанатомических отделениях и научно-исследовательских институтах для прижизненной диагностики применяют методы молекулярной биологии: проточную цитометрию и технику гибридизации. Проточная цитометрия необходима для количественного анализа содержания ДНК в клетках опухолей и других патологических субстратов.
Гибридизация (обычно в виде полимеразной цепной реакции) позволяет определить состав нуклеиновых кислот и сложных белков в изучаемом материале.

Исследование хромосом.
С помощью хромосомного анализа выявляют отклонения в генетическом аппарате (геноме) клеток, имеющие врожденный или приобретенный характер. Этот анализ особенно важен при распознавании и изучении опухолей, различные варианты которых сопровождаются вполне специфическими маркерными перестройками или аберрациями хромосом.

Электронная микроскопия
Электронная микроскопия бывает трансмиссионная (в проходящем пучке, подобно светооптической микроскопии) и сканирующая (снимающая рельеф поверхности). Первую применяют чаше, особенно для изучения в ультратонких срезах ткани деталей строения клеток, выявления микробов, вирусов, отложений иммунных и других комплексов и т. д.

Экспериментальный материал.
Эксперимент с достаточным количеством лабораторных животных позволяет моделировать и изучать болезни и патологические процессы на любом этапе их развития.

Этиологические виды некроза:
Травматический — возникает при действии физических (механические, температурные, радиационные и др.) и химических (кислоты, щелочи и пр.) факторов.
Токсический — возникает при действии токсинов бактериальной и другой природы.
Трофоневротический — связан с нарушением микроциркуляции и иннервации тканей при хронических заболеваниях.
Аллергический — развивается при иммунопатологи­ческих реакциях.
Сосудистый — связан с нарушением кровоснабже­ния органа или ткани.

Морфогенез некроза.
Паранекроз — похожие на некротические обратимые изменения.
Некробиоз — необратимые дистрофические изменения.
Смерть клетки (критериев для установления момента смерти клетки в настоящее время не существует).
Аутолиз — разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов, выделяющихся из поврежденной клетки

Микроскопические признаки некроза
Микроскопические признаки касаются как ядра, так и цитоплазмы клеток, а также внеклеточного матрикса.
а. Изменения ядра:
° кариопикноз — сморщивание ядер в связи с конденсацией хроматина;
° кариорексис — распад ядер на глыбки;
° кариолизис — растворение ядра в связи с активацией гидролаз (рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы).
б. Изменения цитоплазмы:
° плазмокоагуляция — денатурация и коагуляция белка с появлением в цитоплазме ярко-розовых глыбок;
° плазморексис — распад на глыбки;
° плазмолизис — расплавление цитоплазмы.
в. Изменения внеклеточного матрикса проявляются в
расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластических
волокон под воздействием протеаз, липаз. Некротические
массы нередко пропитываются фибрином с развитием фибри-
ноидного некроза.

Клинико-морфологические формы некроза
коагуляционный
колликвационный
инфаркт
секвестр
гангрена

Творожистый (казеозный) некроз:
участки некроза сухие, белесоватые крошащиеся;
° развивается при туберкулезе, сифилисе.

Фибриноидный некроз:
встречается в межуточной ткани и стенках сосудов, некротические массы пропитываются плазменными белками, фибриногеном;
возникает при иммунопатологических процессах, аллергических заболеваниях.

Восковидный (ценкеровский) некроз:
возникает в скелетных мышцах, чаще прямых и ко­сых мышцах живота и приводящей мышце бедра;
развивается при острых инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф) и травме.

Жировой некроз:
встречается в двух видах:
травматические жировые некрозы (при повреждении жировой клетчатки);
ферментные жировые некрозы — возникают при остром панкреатите: ферменты из поврежденных клеток железы вызывают липолиз, появляющиеся жирные кислоты образуют кальциевые соли (мыла).

Инфаркт
Инфаркт - некроз тканей, возникающий при нарушении кровообращения (сосудистый, ишемический некроз).
• Развивается вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма артерий или функционального перенапряже-ния органа в условиях недостаточного кровоснабжения

Ишемический (белый) инфаркт
возникает обычно
в участках недостаточного коллатерального кровоснабжения,
что исключает поступление крови в область некроза.
Чаще возникает в головном мозге и селезенке.

Белый инфаркт с геморрагическим венчиком
возникает тогда, когда спазм сосудов по периферии инфаркта
сменяется паретическим их расширением и развитием диапе-
дезных кровоизлияний.
Часто возникает в миокарде, почках, а.

Геморрагический (красный) инфаркт
возникает обычно в условиях венозного застоя, при этом большое значение имеют особенности ангиоархитектоники органа.
Чаще всего возникает в легких при тромбоэмболии или тромбозе ветвей легочной артерии в условиях венозного полнокровия.

Механизм развития геморрагического инфаркта легких
в условиях застойного полнокровия и закрытия ветви легочной артерии (тромбом, тромбоэмболом) кровь из бронхиальной артерии устремляется по анастомозам под большим давлением в область омертвения, при этом происходит разрыв капилляров и пропитывание омертвевшей ткани эритроцитами.

Апоптоз
Апоптоз — форма смерти, при которой устраняются отдельные клетки из живой ткани.
Основная роль апоптоза в норме — установление нужного равновесия между процессами пролиферации и гибели клеток, что в одних ситуациях обеспечивает стабильное состояние организма, в других — рост, в третьих — атрофию тканей и органов.
Подавление механизмов смерти клеток путем апоптоза может привести к развитию опухолей.

Апоптоз встречается при следующих состояниях:
Устранение клеток во время эмбриогенеза (при имплантации, органогенезе, инволюции развития).
Инволюция гормонально-зависимых органов после снижения действия соответствующего гормона у взрослых
(отторжение эндометрия во время менструаций, атрофия яичников в менопаузе, регрессия лактирующих молочных желез после прекращения кормления).
Смерть клеток в опухолях (чаще при спонтанной регрессии, но также и в активно растущих опухолях).

Апоптоз встречается при следующих состояниях:
Смерть иммунных клеток — В- и Т-лимфоцитов — после прекращения стимулирующего действия на них цитокинов.
Атрофия паренхиматозных органов при обструкции выводящих путей — поджелудочной железы, почек, околоушной железы.
Смерть клеток вследствие действия цитотоксических Т-лимфоцитов в реакциях отторжения и трансплантат против хозяина.
Клеточные повреждения при некоторых вирусных болезнях (образование телец Каунсилмена при вирусном гепатите В).
Клеточная смерть под действием различных повреждающих факторов, способных привести к некрозу в больших дозах (умеренные термические, радиационные повреждения, цитотоксические противоопухолевые препараты, гипоксия).

Морфогенез апоптоза.
Конденсация и маргинация хроматина (наиболее характерная черта апоптоза) с образованием глыбок причудливой формы под ядерной мембраной; ядро становится изрезанным, может фрагментироваться.
Сморщивание клетки вследствие конденсации внутриклеточных органелл.
Образование апоптозных тел, состоящих из фрагмента цитоплазмы с плотно упакованными органеллами и фрагмента ядра (иногда без него).
Фагоцитоз апоптозных тел или клеток рядом расположенными нормальными клетками: паренхиматозными или макрофагами