Панкреатит. Классификация

Острое первично-асептическое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, характеризующееся аутолизом поджелудочной железы.

Анатомия
Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки - 3-7.5 см, тела - 2-5 см, хвоста - 2 - 3.4 см. Масса органа - 60-115г.

Классификация
Острый панкреатит
1. Не деструктивный
-отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
2. Деструктивный
-жировой панкреонекроз
-геморрагический панкреонекроз
-смешанный

Хронический панкреатит
-хронический рецидивирующий панкреатит
-хронический холецистопанкреатит
-индуративный панкреатит
-псевдотуморозный панкреатит
-калькулезный панкреатит
-псевдокистозный панкреатит

Атланта 1992г
По течению: легкий, тяжелый.
По инфицированности: стерильный, инфицированный.
Осложненный: острое накопление жидкости, панкреатический абсцесс, киста (зрелая, незрелая), аррозивное кровотечение, кишечные свищи, механическая желтуха, ферментативный перитонит, сепсис.

Классификация панкреатита А.А. Шалимова (1990).
1. По морфологическим изменениям:
1) отёчный панкреатит: серозный;
2) некротический (панкреонекроз): геморрагический, жировой (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный);
3) гнойный панкреатит.

2. По степени тяжести:
1) лёгкая степень;
2) средняя степень;
3) тяжёлый;
4) молниеносный (крайне тяжёлый).

3. По клиническому течению:
1) регрессирующий;
2) прогрессирующий;
3) рецидивирующий.

4. По наличию осложнений.
1. Панкреонекроз (летальность до 50%);
2. Инфильтрат, абсцесс, кисты;
3. Панкреатические свищи;

Этиология
Заболевания желчных путей
-холедохолитиаз
-стеноз Фатерова соска
-калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди) Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока. Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди.

Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах
Острое нарушение кровообращения в поджелудочной железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)
Тяжелые аллергические реакции
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).

Острый панкреатит
заболевание, в основе которого лежит воспалительно-некротический процесс, обусловленный аутолитическими процессами (аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами).
возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции

Клиническая картина.
Жалобы:
На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если больной садится, наклонившись вперед.
Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.
Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль, слабость, озноб, и т.д.

Объективно:
При осмотре:
кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные
цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)
имбибиция кровью вокруг пупка - симптом Каллена
петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)
Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

Объективно
При пальпации живота:
болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное вздутие
положительный симптом Щеткина - Блюмберга
положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты)
положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу)

Симптом Мейо-Робсона

Компьютерная томография

Доврачебная неотложная помощь фельдшером СМП отёчная форма:
1. Покой, Фовлеровское положение;
2. Голод;
3. Холод на поджелудочную железу, для угнетения функции.
4. Инфузия физраствора 400 мл, холинолитики (платифиллин 0,2%- 1мл) Необходимо устранить спазм гладкой мускулатуры.
5. Госпитализация в хирургическое отделение.

Хронический панкреатит, рекомендации пациенту:
1. Покой, Фовлеровское положение;
2. Голод 3- 4 дня;
3. Холод на поджелудочную железу, для угнетения функции, в первые 12часов.
4. В комбинации: омепразол, пантопразол, - блокаторы протонового насоса.
5. Парацетамол – обезболивающее, противовоспалительное.
6. Пищеварительные ферменты (панкреатин, мезим-форте и др.), большие дозы (8-12 таблеток) с 4-го дня после приступа.
7. Детоксикация: не газированная минвода.

Тяжелая форма (панкреонекроз):
1. Боль опоясывающая, интенсивная, иррадиирует за грудину, в плечевой пояс;
2. Многократная изнуряющая рвота;
3. Желтушность склер;
4. Язык сухой, обложен коричневым налетом;
5. Субфебрильная температура;
6. Признаки коллапса: гипотония, тахикардия, олигурия;

7. Живот вздут (парез поперечной ободочной кишки), болезненный, на 3-и сутки пальпируется инфильтрат, уходящий в левое подреберье;
8 Симптом Щёткина – Блюмберга - положительный, выпот в брюшной полости;

9. Пальпация левой поясничной области болезненна, пастозность;
10. Симптом Мейо- Робсона - резко положительный;
11. Возможен левосторонний гидроторакс;
12. Психические нарушения (от вялости до неадекватного поведения и психоза);

Молниеносная форма.
1. Панкреанекроз с быстрым расплавлением железы;
2. Большая потеря жидкости, крови;
3. Коллапс, часто летальный исход.
4. Спасти на время, часть поджелудочной железы, можно путем охлаждения пластиковой бутылкой со льдом, поместив её на живот - где болит сильнее всего.

Панкреонекроз жировой

Лапароскопия при жировом панкреонекрозе

Стеатонекрозы

Геморрагический панкреонекроз

Прогноз
Серьезный.
Общая летальность составляет 3-7%,
летальность при панкреонекрозе - 20-50%,
при панкреонекрозе, потребовавшем оперативного лечения, - от 30 до 85%.

Догоспитальный этап:
Срочная транспортировка в дежурный хирургический стационар.
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы5% — 400 мл.

Догоспитальный этап:
Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).
При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).