Методы оценки кровопотери при операции кесарево сечение

Определение.
Послеродовое кровотечение – кровопотеря 500 мл во время родов через естественные родовые пути и 1000 мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным ВОЗ в мире происходит 14 000 000 послеродовых кровотечений в год, из которых 120000-140000 смертельных исходов (50% в первые 24 ч) и 20 000 заканчиваются материнской
заболеваемостью.
Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре.
В США – послеродовое кровотечение составляет 12%
В Великобритании – 3-место в структуре МС
В Африке –достигает 35 до 60% в структуре МС.
В России – 18% в структуре МС.
Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности.
Основными осложнениями массивной кровопотери являются
• респираторный дистресссиндром (РДС) взрослых,
• Геморрагический шок,
• синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС-синдром),
• Острая почечная недостаточность,
• потеря фертильности,
• некроз гипофиза (синдром Шихана)

Этиология
Раннее послеродовое кровотечение:
T (tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония;
T (tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
T (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки;
T (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
остатки плацентарной ткани;
субинволюция матки;
послеродовая инфекция;
наследственные дефекты гемостаза.

Классификация
По времени возникновения:
Позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
Физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
Патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
Массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.
Раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
По объему кровопотери:

По степени тяжести кровопотери:

Прямые методы оценки кровопотери
Электрометрический;
Колориметрический;
гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.
Гравиметрический;

Непрямые методы оценки кровопотери
измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;
3
2
1
определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи, подсчет шокового индекса.
оценка клинических признаков;

Колориметрический способ
Основан на извлечении крови из операционного материала с последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом на объем излившейся крови.
К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения крови, потребность в стандартных растворах гемоглобина и калибровочных кривых.

Гравиметрический метод
Осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья.
Не дает точной информации об объеме кровопотери.

Способ М. А. Либова
После окончания операции на детских весах взвешиваются салфетки, пропитанные кровью.
Объем кровопотери = В/2 • 15% (при кровопотере менее 1000 мл), где В — вес салфеток, 15% — величина ошибки на околоплодные воды, дезинфицирующий раствор.
Объем кровопотери = В/2 • 30% (при кровопотере более 1000 мл).

Формула Нельсона
На показателях гематокрита основывается формула Нельсона - процентное отношение общего V кровопотери рассчитывается следующим образом:

Гематокритный метод Moore
КП =ОЦКд (ГТд – ГТф)/ГТд
КП – кровопотеря
ОЦКд – должный ОЦК
ГТд – должный гематокрит (у женщин -42)
ГТф – фактический гематокрит (определяется после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики)

Метод Барашкова
Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Индекс Альговера
Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера – отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления

Визуальный метод
Проводится на основании зрительной оценки кровопотери, к которому нужно прибавить 30%.
Недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Современные алгоритмы оценки тяжести кровопотери и выбора тактики ведения пациентки предписывают уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии. С этой целью используется шкала ATLS Американского колледжа хирургов (American Collage of Surgeons).

Спектрофотометрический метод
Основан на поглощении монохроматического излучения, т.е. излучения с одной длиной волны в видимой и УФ областях спектра.
Основной его недостаток – продолжительность выполнения свыше 20 минут.

Лабораторная диагностика
При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:
определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);
общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);
показатели свертывания крови: определение времени свертывания крови у постели пациента («прикроватный тест» – модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ, при наличии возможностей – ТЭГ, РОТЕМ).

Список литературы:
1. Баев, О. Р. Применение карбетоцина для профилактики послеродовых кровотечений / О. Р. Баев // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 7. - С. 101-105.
2. Бикмуллина, Д. Р. Применение транексамовой кислоты с целью профилактики коагулопатического кровотечения при оперативном родоразрешении / Д. Р. Бикмуллина, М. С. Зайнулина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ, № 5. - С. 97-98.
3. Васильев, С. А. Транексам - антифибринолитический гемостатик / С. А. Васильев, В. Л. Виноградов, Э. Г. Гемджян // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - № 1. - С. 28-34.
4. Гаспаров, А. С. Эффективность применения аргоноплазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии / А. С. Гаспаров, В. А. Бурлев, Е. Д. Дубинская, М. Ф. Дорфман // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11, № 2. - С. 33-36.
5. Глухов, Е. Ю. Современные электрохирургические технологии в акушерстве / Е. Ю. Глухов, Т. А. Обоскалова, О. В. Бутунов // Жшочий лжар. - 2010. - Т. 27, № 1. - С. 10-14.
6. Жаркин, Н. А. Интраоперационная остановка и профилактика акушерских кровотечений / Н. А. Жаркин, Ю. В. Булавская, Ф. Н. Жаркин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - № 4. -C. 100-103.