Методы выявления туберкулеза

План:
Принципы выявления туберкулеза.
Расспрос
Внешний осмотр больного. Физикальные данные.
Туберкулинодиагностика.
Лучевая диагностика.
Лабораторная диагностика

Принципы выявления туберкулеза
Документ, регламентирующий проведение диагностических мероприятий –
Приказ от 21 марта 2003 года 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».

Направления обследования
Расспрос, внешний осмотр больного и физикальные данные.
Туберкулинодиагностика.
Лучевая диагностика
Бактериологическое исследование.

Расспрос, осмотр и физикальные данные
Анамнез:
болел ли он раньше туберкулезом, состоял ли на учете в противотуберкулезном диспансере. Болели ли его родственники, имел ли контакт с больным туберкулезом или больными животными, находился ли в местах лишения свободы или он мигрант.
Необходимо выяснить о наличии вредных привычек и асоциальных моментах: алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция, бомж, плохие материальные условия и т. д.

Жалобы
Слабость, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, ухудшение аппетита, снижение массы тела, повышение температуры, потливость по ночам, нарушение сна.
Кашель с выделением мокроты, кровохарканье, кровотечение, одышка и боли в грудной клетке. При начальных формах кашель тихий, мокрота отсутствует. По мере прогрессирования и образовании полостей мокрота может быть до 200 мл в сутки (слизистая, слизисто – гнойная, гнойная). В начале заболевания мокрота только по утрам, а затем на протяжении суток равномерно.

Внешний осмотр больного туберкулезом
В результате туберкулезной интоксикации превалирует раздражение симпатического отдела нервной системы, у больных отмечается усиленный блеск глаз, гектический румянец на щеках. При этом кожные покровы лица имеют бледный цвет.
Дермографизм у больных туберкулезом красный и стойкий. Кроме того, у больного могут появляться красные пятна на лице, шее и груди (пятна Трусо).
При хронических формах туберкулеза изменяется цвет кожных покровов, страдает и их трофика. Нарушается рост волос и изменяется форма ногтей (когтевидная форма, форма «часовых стекол»), симптом «барабанных палочек.
Вследствие фиброзных изменений легкое сморщивается и соответствующая половина грудной клетки сужается, пораженная сторона нередко отстает при дыхании от здоровой. По этой причине у больных могут быть выражены под- и надключичные ямки.

Метод пальпации.
Увеличение узлов шеи, подмышечной и паховой областей. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения.
отмечаются холодные влажные ладони.
Потливость чаще ночью во время сна. Пот имеет неприятный запах и его сравнивают с запахом «прелого сена».
Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется незначительно. Только при резком истощении, длительном воз­действии туберкулезной интоксикации тургор кожи снижен. Подкожно-жировая клетчатка истончается и исчезает.
Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует при эмфиземе легких, ате­лектазе, экссудативном плеврите, пневмотораксе и усилено при инфильтрации и фиброзных изменениях в легких.

Перкуссия.
При топографической перкуссии определяются «Коробочный» звук определяется во время перкуссии над гигантскими или большими кавернами.
Укороченный и тупой перкуторный звук определяется при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях и экссудативном плеврите.

Аускультация.
обследуют с помощью стетофонендоскопа. выслушиваются хрипы.
Ослабленное дыхание определяется над участками ателектаза при эмфиземе, экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной трофике.
Усиленное дыхание выслушивается при исхудании, циррозе и инфильтративном процессе в легких.
Для каверны или распада легочной ткани характерны звучные хрипы.
Сухие хрипы выслушиваются при поражении бронхов у больных циррозом легких.

Туберкулинодиагностика
- применяется при массовых обследованиях населения для своевременного выявления инфицированных туберкулезом лиц и лиц с повышенным риском заболевания.

виды очищенного туберкулина:
1. Очищенный жидкий туберкулин в стандартном разведении.
Препарат выпускается готовым к употреблению в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл. в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл. Применяется в индивидуальной и массовой туберкулинодиагностике.
2. Сухой очищенный туберкулин.
В вид сухой компактной массы легко растворяющейся в прилагаемом растворе. Выпускается в ампулах, содержащих 50.000 ТЕ. Используется для диагностики и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных стационарах.

Туберкулин применяется для:
определения инфицированности населения;
отбора лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ;
изучения эффективности вакцинации БЦЖ;
оценки форм и течения туберкулеза;
лечения отдельных форм туберкулеза.

Вираж - первая положительная проба Манту после отрицательных или резкое усиление реакции не менее чем на 6 мм от предыдущей.
С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2-ТЕ проводится всем вакцинированным детям с 12 месяцев и подросткам 1 раз в год независимо от предыдущих результатов. Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности, проба Манту проводится 2 раза в год с 6 месяцев и до получения прививки вакциной БЦЖ-М.

Отрицателъная реакция если:
-полностью отсутствует инфильтрат и гиперемия;
-имеется уколочная реакция 0-1 мм;
Сомнителъная реакция если:
-инфильтрат (папула) не превышает 2-4 мм;
-имеется только гиперемия при отсутствии инфильтрата.
Положительная:
-папула больше 5мм и до 16мм;
Гиперреакция:
-папула 17 мм и больше, или есть везикула,
некроз, лимфаденит (у детей);
-21 мм и больше у взрослых.
Проба Манту проводится только здоровым детям.
Пробу Манту планируют до проведения прививок или через 4 недели после прививки.
Другие прививки можно проводить после пробы Манту.

Противопоказаниия к пробе Манту ограничены:
кожные заболевания;
острые и хронические заболевания в стадии обострения;
карантин по инфекциям;
эпилепсия;
аллергия на медикаменты.

Признаки поствакцинальной аллергии по пробе Манту:
наличие вакцинации в анамнезе;
соответствие между размером поствакцинального рубца и папулой.

В норме папула при пробе Манту может лишь в 2 раза превышать размер поствакцинального рубца;
размер папулы не должен превышать 11мм в первые два года после вакцинации;
при ежегодной постановке проб наблюдается снижение размера папулы (угасание иммунитета);
гиперемия на месте введения туберкулина неяркая, папула плоская, нечетко очерченная, бесследно исчезает через несколько дней.

Группы детей по результатам пробы Манту
1. группа неинфицированные дети и подростки: а) с отрицательной реакцией;
б) с поствакцинальной аллергией.
2. группа – инфицированные дети и подростки.

Признаки инфицированности «виража» :
наличие положительных проб Манту у невакцинированного ребенка;
переход ранее отрицательных проб в положительные,
на месте папулы остается пигментное пятно;
нарастание диаметра инфильтрата на 6мм и более;
если инфильтрат более12 мм;
Всякий инфильтрат более 11мм подозрителен на «Вираж».
несоответствие диаметра инфильтрата размеру поствакцинального рубца;
монотонный характер проб, нет тенденции к угасанию (в течение нескольких лет сохраняется размер папулы 9-10мм);
гиперергические реакции.

Лучевая диагностика
флюорографический метод, рентгенографический, компьютерная томография КТ, магнитно-резонансная компьютерная томография МРТ, рентгеноконтрастные исследования: бронхография, плеврография, кавернография, лимфография.

Флюорография.
Массовую Ф производят ежегодно, начиная с 13 лет на передвижных флюорографических установках или в кабинетах
1 раз в 2 года:
- неорганизованное население, неработающие, пенсионеры проходят обследование при обращении в поликлинику или при госпитализации в стационар.
2 раза в год :
- военнослужащие срочной службы;
- работники роддомов;
- контактные с источником туберкулеза;
-лица, снятые с учета – в течение 3 лет;
-Вич –инфицированные;
-пациенты, состоящие на Д учете в наркодиспансере и психдиспансере;
- лица, освобожденные из следственных изоляторов – в течение 2 лет;
-осужденные.
1 раз в год:
- больные с хроническими неспецифическими заболеванием органов дыхания, ЖКТ, мочеполовой системы, сахарным диабетом, получающие лучевую и кортикостероидную терапию;
-социальные группы высокого риска (бомжи, беженцы, переселенцы)
-проживающие в интернатах для престарелых;
- работники социального обслуживания, лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений.

В индивидуальном порядке внеочередному обследованию подлежат:
с подозрением на туберкулез;
проживающие совместно с новорожденным и беременной женщиной (беременным ФГ не проводится);
призываемые на военную службу или по контракту;
впервые установленным диагнозом.
Детям до 13 лет при наличии показаний для уменьшения влияния облучения назначают Р-графию.

Лабораторная диагностика туберкулеза.
Изменения в общих анализах крови
увеличение количества гемоглобина при уменьшении эритроцитов - гиперхромная анемия (сгущение крови).
При истощении уменьшается количество гемоглобина и эритроцитов – гипохромная анемия.
В белой крови лейкоцитоз до 12-15 тыс., нейтрофильный сдвиг влево.
увеличение количества эозинофилов.
Повышение СОЭ.

Бактериологическое исследование.
Методами микроскопии и посева материала на питательные среды удается выявить МБТ в мокроте и моче, промывных водах трахеи, бронхов, желудка, в менструальной крови, в спинномозговой жидкости, в пунктате л/узла, т.е в любой биологической жидкой среде организма.

Группа риска, нуждающихся в проведении обязательного диагностического минимума
- пациенты с гиперреакцией на туберкулин;
- с виражом туб. Пробы;
- контактные по туберкулезу;
- больные с жалобами на кашель и выделение мокроты.

Минимальный объем (обязательный диагностический минимум )
- сбор анамнеза;
- данные осмотра;
-общие анализы крови, мочи;
- ФЛГ- грудной клетки;
-бактериоскопию на МБТ мазка мочи и мокроты 3-х кратно;
- проба Манту.