Мигрени. Клинический случай

Case
Девушка, 25 лет, архитектор
Жалобы: Пришла выписываться по поводу ОРВИ.
В процессе разговора: Головные боли (8-9/10) в 1 половине головы (мигрируют), длятся 1-3 дня и более, почти каждую неделю; сопровождаются тошнотой и рвотой, фотофобией, фонофобией..
Провоцирующий фактор: красное вино (редко), (остальных не нашла.)
Перед приступом никаких визуальных/ офтальмоплегич/ базилярных/гемиплегических нарушений не испытывает.
Помимо: Имеет ГТР (генерализованное тревожное расстройство).
*Ранее девушка принимала Пароксетин 40 мг (2 табл) для лечения ГТР, но прекратила ввиду нежелательных лекарственных явлений

Хроническая
Мигрень
(без ауры)

Клиника мигрени (обычно):
по International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3):
1. повторяющиеся приступы головной боли умеренной или сильной интенсивности боли, от 4 до 72 часов.
2. односторонняя, пульсирующая, обостряющаяся при физической нагрузке
3.Плюсом мб: тошнота, рвота, светобоязнь и фонофобия
Провоцирующие приступы мигрени:
Например, стресс, нарушение сна, определенные продукты питания, и отказ от еды
*-The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at CARLETON UNIVERSITY on November 4, 2020. For personal use only. No other uses without permission. Copyright © 2020 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Патогенез мигрени
Тройничный нерв (аксоны) выделяют вазоактивные пептиды(субстанция Р, CGRP)-расширение сосудов твердой мозговой оболочки (высвобождение гистамина, брадикинина, серотонина, PG)- местные воспаления- раздражение нейронов 2 порядка в стволе мозга, а затем нейронов 3 порядка в таламусе – а затем соматосенсорные области Коры ГМ (БОЛЬ)

cyclic adenosine monophosphate (cAMP)
cyclic guanosine monophosphate (cGMP)
signaling molecules such as calcitonin gene–related peptide (CGRP)

Что делать?
Виды терапии:
- Купирование приступов
-Профилактика
-КПТ (когнитивно - поведенческая терапия)

Купирование

(

Купирование:
Итого:
1)НПВС->
2)Триптаны (almotriptan, eletriptan(40мг), frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan(50/100мг), and zolmitriptan(2,5 мг))
*пациентам рекомендовано переходить с одного триптана на другой, если ТРИ приступа мигрень не были купированы успешно
3)Комбинации! Триптаны+ НПВС.
****4)Гепанты (CGRP receptor antagonists) : ubrogepant, rimegepant, and lasmiditan – в РФ нет☹
Триптаны- наиболее эффективны в первые 30 минут от начала ГБ.
Во время ауры- нельзя
Все помним о Абузусной Головной Боли (ЛИГБ):
триптаны не более 10 дней/мес, не более 3 мес
НПВС- не болеее 15 дней в мес

(Парацетамол)
В РФ нет пока что
Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155-195 ЕД.

Плюс, можно купировать симптомы:
противорвотные средства (антиэметики)

Профилактика!
Цель: уменьшить частоту, продолжительность или тяжесть приступов мигрени, а не вылечить мигрень.
Группы:

1 раз в месяц/ 3 месяца

(Парацетамол)
В РФ нет пока что
Суммарная доза препарата на одну процедуру составляет 155-195 ЕД.

РФ
вазоконстрикция
Блок На-каналов,+ Повышение ГАМК – торможение передачи нервных импульсов
Связывается с ноцицептивными рецепторами, блок. Передачи нервных импульсов

Наша пациентка?
Антидепрессанты: (ГТР)
венлафаксин (37.5 mg/ 150 mg once daily),
амитриптилин(10 mg /25 to 150 mg once daily)- много побочек! ☹
пароксетин(СИОЗС)?- не исследовали
Бетта-блоки : Пропранолол, метапролол ( с низких доз)
В Идеале: ботулинотерапия, но есть некоторые трудности…

КПТ
Дневник головных болей

А также!
Психологи, разъяснение пациенту что к чему и почему
Жить здорово и с мигренью и всё возможно

Ограничения
Сложно поддерживать комплаенс пациента ( ну как всегда, в общем)
Сложно поддерживать связь с пациентом
(потерян в беседах в WatsAppe среди остальных больных и умирающих)
Довольно сложно подбирать терапию ввиду побочных и цены

Дискуссия
Были ли у вас в практике пациенты/друзья/ люди с мигренью? ЛИГБ?

Спасибо за всё!
Кстати, другие потенциальные темы:
-Эффект плацебо, нужно ли назначать фуфломицины пациентам?
-Гиперхолестеринемия в молодом возрасте, какие действия врача?
-Хондропротекторы: помогают или нет?
- ДДЗП/ боли в спине, что делать и как объяснить пациенту, что МРТ и КТ позвоночника не поможет