Острое легочное сердце: дифференциальный диагноз

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
клинический синдром острой правожелудочковой недостаточности, вызванный внезапной лёгочной гипертензией при обструкции лёгочных сосудов.
Развивается в течение минут, часов или дней.
Всегда является декомпенсированным.

ГЕНЕЗ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА (ВОТЧАЛ Б.Е., 1964)
Васкулярный
эмболия легочной артерии - тромбоэмболия, газовая или жировая эмболия
тромбоз легочных вен
раковый лимфангоит легких
артерииты легочной артерии
Бронхолегочный
клапанный пневмоторакс, пневмомедиастинум
астматический статус
субтотальная и тотальная пневмония
инфаркт легкого
резекция легкого
массивный ателектаз легкого
Торакодиафрагмальный
множественные переломы ребер, перелом грудины (флотирующая грудная клетка),
быстрое накопление жидкости в полости плевры,
гиповентиляция центрального и периферического генеза (ботулизм, полиомиелит, ми-астения).

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ КАРТИНА:
Клиническая картина острого легочного сердца характеризуется внезапным ухудшением состояния больного в течение нескольких минут или часов на фоне стабильного течения основного заболевания.
Жалобы:
1) выраженная одышка, чувство удушья, страх смерти (усиливается при переходе пациента в положение сидя или стоя -- за счет уменьшения притока крови к правым отделам сердца)
2) боли в области сердца (возникают при эмболии крупных ветвей легочной артерии в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий и возникновения вследствие этого относительной коронарной недостаточности)
3) боль в грудной клетке (в боку), связанная с дыханием характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии и обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры
4) кровохарканье
5) сердцебиение
6) перебои в работе сердца
7) при прогрессирующей недостаточности правого желудочка сильные боли в правом подреберье (свидетельствуют об остром увеличении печени и растяжении глиссоновой капсулы)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:
Анализ газового состава крови:
• Гипоксия (снижение Рa О2)
• Гипервентиляция (падение парциального напряжения кислорода в артериальной крови <80 мм.рт.ст.,что наблюдается уже при окклюзии 13% лёгочного сосудистого русла)
• Гипокапния и Умеренный острый респираторный алкалоз (низкое рaСО2 и повышенные значения pH).
Уровень Д-димера: (не является специфичным!!!)
- Патологию отражает уровень Д-димера выше 500 нг/мл (метод ИФА) или
200 нг/мл (метод агглютинации цельной крови).

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ:
Изменения неспецифичны, исп-ся для исключения инфаркта миокарда.
Признак Q III -S I (QR III -RS I )
Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V 1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отвед. I,aVL,V 5,6
Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III,aVF, V 1,2
Полная или неполная блокада
правой ножки пучка Гиса
Появление признаков перегрузки
правого предсердия (P-pulmonale) в
отведениях II, III, aVF
Быстрая положительная динамика
указанных изменения при улучшении
состояния больного.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
ЦЕЛЬ: ИСКЛЮЧЕНИЕ ДРУГИХ СОСТОЯНИЙ СО СХОДНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ.
Схема Heinrich F., 1981 г: 1 – высокое стояние купола диафрагмы; 2 – плевральный выпот; 3 – инфаркт лёгкого; 4 – «обрыв» контуров сосудов у корня лёгкого; 5 – гиперемия контрлатерального лёгкого; 6 – дилатация правого желудочка; 7 – дилатация непарной и верхней полой вен

КТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ С КОНТРАСТНЫМ УСИЛЕНИЕМ.
Прямые признаки ТЭЛА:
Полный дефект наполнения (просвет артерии дистальнее эмбола не конрастируется; возможно расширение артерии по сравнению с соседними проходимыми сосудами)
Частичный дефект наполнения: в просвете сосуда определяется очаг пониженной плотности, окружённый контрастом. На поперечном срезе сосуда такая картина обозначается как симптом «polo mint» - по названию кольцевидной конфеты , на продольном срезе – «симптом железнодорожного пути» (“railway track” sign)
Пристеночный дефект наполнения, который образует с сосудистой стенкой острый угол.
Непрямые признаки ТЭЛА:
Признаки инфаркта лёгкого или кровоизлияния в альвеолы
Обеднение кровотока в поражённом сегменте.
Ателектазы.
Умеренный плевральный выпот.

УЗ исследование периферических вен – помогает выявить источник. Признак тромбоза – отсутствие спадения вены при надавливании датчиком.
Сцинтиграфия легких: дефект
перфузии указывает на отсутствие
или уменьшение кровотока из-за
окклюзии / стеноза сосуда.
Ангиопульмонография– «золотой стандарт». Позволяет точно определить локализацию и размеры тромба. Критерии достоверного диагноза – внезапный обрыв ветви
легочной артерии и контуры тромба,
Критерии вероятного диагноза –
резкое сужение ветви ЛА и
медленное вымывание контраста.
А)артериальный дефект наполнения
и обрыв наполнения артерии («культя»)
Б) нормальная ангиопульмонограмма

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ТЭЛА:
Острейшее (молниеносное) течение
Острое течение
Подострое течение
Рецидивирующее течение

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
ТЭЛА
Клапанный пневмоторакс
Тяжелый затяжной приступ бронхиальной астмы
Тяжелая распространенная острая пневмония

Дифференциальная диагностика по симптомам:
Одышка
Варианты одышки: 1)инспираторная с затруднением вдоха
2)экспираторная с затруднением выдоха 3)смешанная 4) тахипноэ, когда невозможно четко определить затруднен вдох или выдох 5)стридорозное дыхание 6)наруш.ритма и глубины(Биота,Куссмауля и т.д.)

Ба
ТЭЛА - тихая , без слышных на расстоянии хрипов или клокотания , без сухих или влажных хрипов в легких , без участия в дыхании вспомогательных мышц , не зависящая от положения больного в постели. Может появляться еще до появления кровохарканья и физикальных признаков инфаркта легкого.
ХОБЛ-кашель с экспекторацией мокроты, экспираторной одышкой, которую усиливает физическая нагрузка или присоединение инфекции + признаки эмфиземы
Локальная обструкция - инспираторный характер, вдох с участием вспомогательных мышц, дыхание шумное, стридорозное + бронхолитики неэффективны.

2) Плевральные боли («боли в боку»)
ТЭЛА- связанная с дыханием, характерна для поражения мелких ветвей легочной артерии и обусловлена включением в воспали-тельный процесс висцеральных листков плевры.
Плеврит - колющие, режущие или жгучие боли в области сердца или за грудиной, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, глотании, а также при переходе в положение лежа. Боль ослабевает, если наклониться вперед и не двигаться. + сухой кашель; возможны повышение температуры тела, головная боль, слабость (если это острый плеврит), одышка (учащенное и поверхностное дыхание) и другие признаки дыхательной недостаточности.
Перикардит - загрудинная боль, чаще бывает плеврального характера, усиливается в положении лежа, при глубоком вдохе и глотании. При аускультации может быть слышен трехкомпонентный шум трения перикарда.
Пневмоторакс – резкая боль в груди, в боку + тахипноэ, чуство «нехватки воздуха», одышка, бледность/синюшность лица. Аускультативно-на пораженной стороне дыхание ослаблено/отсутствует, перкуторно-коробочный оттенок.

3) Боли в области сердца
ТЭЛА - боль обычно бывает плевральной и сопровождается одышкой и тахипноэ +
синдром SI—QIII—TIII, блокада правой ножки пучка Гиса.
Стенокардия - короткие приступы за грудиной или парастернальные давящие, сжимающие, жгучие боли связанные с физической нагрузкой, эмоциями, требующие от больного прекращения ходьбы, купирующиеся нитроглицерином, с иррадиацией в левую руку, лопатку, в челюсть.
Боли при остеохондрозе позвоночника - связь боли с движениями позвоночника, усиление болей при кашле, чиханье, натуживании, наличие чувствительных расстройств в соответствующих зонах, местная болезненность при перкуссии остистых отростков и пальпации паравертебралъных точек, изменения на спондилограмме.
Перикардит - загрудинная боль, чаще бывает плеврального характера, усиливается в положении лежа, при глубоком вдохе и глотании. При аускультации может быть слышен трехкомпонентный шум трения перикарда.
Расслаивающаяся аневризма аорты - внезапная, сильная, разрывающая боль в груди, иррадиирующая в спину и межлопаточную область. При физикальном исследовании можно обнаружить разное АД на руках, ослабление и исчезновение пульса и очаговые неврологические симптомы.
Пневмоторакс – внезапное появлении боли и одышки, особенно у больных БА и эмфиземой.
Рефлюкс-эзофагит-жгучая боль за грудиной,в эпигастрии,иррадиирующая в нижнюю челюсть.
ЖКБ- боль может иррадиировать в нижний отдел грудной клетки и плечо. Дискомфорт в груди после еды+тошнота, рвота.
Психогенная боль - обычно не иррадиирует. Боль продолжительная, колющая или сжимающая, похожа на стенокардию, но длится гораздо дольше - до нескольких часов и даже суток. Возникает при переутомлении, волнении. Сопутствующие симптомы - одышка, слабость, сердцебиение.

4) Кашель
ТЭЛА - появляется в первые сутки заболевания, сначала он сухой , впоследствии — со скудной слизистой мокротой , которая лишь у 10-30 % больных окрашивается кровью .
Бронхит – влажный кашель с отхождением мокроты.
БА - спастический, малопродуктивный кашель.
Ларингит, трахеит – сухой лающий характер и металлический обертон, першение в горле.
Пневмония – влажный «глубокий» кашель.
Инородное тело – коклюшеподобный кашель — навязчивый, но не сопровождающийся репризами. Такой кашель может длиться непродолжительное время, при продвижении инородного тела в более мелкие бронхи кашель может прекратиться.
Психогенный кашель - сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне, его отличительная особенность — регулярность и высокая частота (до 4–8 раз в минуту), прекращение во время еды и разговора.