Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва: оптимизация хирургической техники

Что такое тригеминальная невралгия?
Синдром, характеризующийся внезапными, кратковременными, интенсивными, повторяющимися болями в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва, обычно с одной стороны лица

Эпидемиология
1/15000
Чаще возникает у людей старше
50 лет
Чаще встречается при
рассеянном склерозе
Чаще встречается у женщин

Этиология и патогенез
Патологические изгибы сосудов
Опухоль
Компрессия нерва в области выхода из моста
Рассеянный склероз
Образование бляшки в области чувствительного ядра
Невралгия

Клиника
Кратковременные приступы интенсивных болей
Боль ограничена зоной иннервации тройничного нерва
Боль чаще односторонняя
Боль никогда не переходит на другую сторону

Клиника
Во время приступа больные «замирают», боясь шелохнуться и усилить боль, реже — растирают щёку.
Часто боль вызывает спазм мышц лица поражённой стороны — болевой тик

Keyhole-хирургия
Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва, которая осуществляются через трепанационное окно диаметром 2-3 см
В ряде случаев (15-20%) использование эндоскопа становится необходимо:
Спаечный процесс мостомозжечкового угла
Развитая венозная сеть

Цель работы
Представить усовершенствованную методику микрохирургической декомпрессии тройничного нерва, разработанную коллективом ФЦН

Материалы и методы
77 микроваскулярных декомпрессий ЧМН,
62 - по поводу невралгии тройничного нерва,
21 - прооперированы по классической методике (операция Джаннета),
41 - по усовершенствованной методике
Период: апрель’11 – декабрь’13

37 случаев: конфликт с верхней мозжечковой артерией (59,7%)
24 случая: сочетание артериальной компрессии с венозной по типу «сэндвич» ( 38,7% )
15 случаев: компрессия передней нижней мозжечковой артерией (24,2%)
3 случая: компрессия только верхней каменистой веной (4,8%)
3 случая: отсутствие конфликта на фоне выраженного спаечного процесса (4,8%)
2 случая: компрессия позвоночной артерией (3,2 %)
2 случая: компрессия задней нижней мозжечковой артерией (3,2%)

Оборудование для операции
Операционный стол Maquet magnus;
Операционный микроскоп Carl Zeiss Pentero 900; Эндоскопическая стойка Karl Storz HD с набором ригидных эндоскопов угол обзора 0⁰, 30⁰ и 45⁰;
Пневматический держатель Storz-Mitaka arm для жёсткой фиксации эндоскопа;
скоба Mayfild для жесткой фиксации головы фирмы Aesculap;

Hand Rest System GILSBACH;
Станции для нейрофизиологического контроля Viking Nikolet или Inomed ISIS IOM;
BAEP (brainstem auditory evoked potentials);
Free–running EMG of facial nerve + Triggered EMG of facial nerve)

MARI 5

Расположение оборудования
1- Оперирующий хирург; 2 - ассистент; 3 - эндоскопическая стойка; 4 – микроскоп; 5 – операционная сестра; 6 – анестезиологическое оборудование; 7 – нейрофизиолог; 8 - пневматический держатель Storz Mitaka arm

Доступ
За ухом, латеральнее проекции сигмовидного синуса выполняется линейный разрез длинной 3-5 см, при этом 1\3 разреза располагается выше точки астериона 2\3 разреза ниже

Hand rest system GILSBACH + RB

Трефинация
А. 1. Трефинационное отверстие наложено в точке астериона на дне которого виден синус.
2. выполненная при помощи дрели трепанация.
3. область в проекции ячеек сосцевидного отростка, выпилена при помощи бора.
Б. 1. Трефинационное отверстие наложено в точке астериона на дне которого виден синус.
2. При помощи дрели выполняется краниотомия (черными стрелочками указывается направление дрели).
3. область в проекции ячеек сосцевидного отростка, выпиливание происходит при помощи бора

Вскрытие ТМО
А. Костный лоскут удален, в проекции цифры 1 виден открытый сигмовидный синус,
2 – область вскрытых ячеек сосцевидной кости, герметизированные воском и тахокомбом,
3 – ТМО
Б. Костный лоскут удален, в проекции цифры 1 виден открытый сигмовидный синус,
2 – область вскрытых ячеек сосцевидной кости, которая обрабатывается алмазным бором,
3 – ТМО

Основной этап. Установка инструментов

Этапы операции
TN – тройничный нерв,
SCA – Верхняя мозжечковая артерия

Плюсы метода
Эндоскоп
Позволяет нивелировать проблемы, возникающие при отсутствии эндоскопии (спаечный процесс мостомозжечкового угла, развитая венозная сеть)
Позволяет избежать повреждение верхней каменистой вены!
Позволяет минимизировать тракцию мозжечка

Плюсы метода
Микроскоп
Позволяет контролировать погружение эндоскопа и минимизировать повреждение им структур мозга
Позволяет проводить микрохирургическую операцию

Плюсы метода
Микроскоп+Эндоскоп = большее поле зрения + меньшая необходимость тракции
МС+ЭС+MARI 5 = ещё большее поле зрения + устранение необходимости мануального контроля оптики

Результаты
В исследуемой группе ни разу не выполнялась коагуляция сосудов мостомозжечкового угла, поэтому не наблюдалось неврологических осложнений в виде развития парезов или чувствительных нарушений.
В контрольной группе в одном случае развилось посттракционное паренхиматозное кровоизлияние в полушарие мозжечка.

Вывод
Предложенная модификация классической операции Джаннета с комбинированным использованием микроскопа в комплектации с операционным шлемом Мари 5 и эндоскопом является безопасным и малотравматичным методом хирургического лечения нейровазальных конфликтов.

Вывод
Данная модификация позволяет минимизировать тракцию мозга, значительно улучшить визуализацию области нейровазальногоконфликта, а также способствует максимальному сохранению анатомических структур мостомозжечкового угла. При этом комбинация эндоскопа с микроскопом позволяет максимально нивелировать риски эндоскопии.