Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Актуальность темы
Цель и задачи работы
Историческая справка
Эффект Допплера
Допплерометрия
Показания
Причины нарушения кровотока
Классификация Стрижаков А.Н.
Современная (расширенная) классификация
Нормы допплерометрии
Расчёт индексов допплерометрии
Практические рекомендации ISUOG
Источники информации
Содержание

Высокая информативность, неинвазивность, относительная простота, безопасность и возможность использования на протяжении всей беременности, в том числе и на ранних сроках гестации, делает метод исследования кровообращения (допплерометрии) незаменимым в акушерстве
Актуальность темы

Цель: изучить основные принципы применение допплерометрии в акушерской практике
Задачи: ознакомиться с литературой по данному вопросу
Изучить механизм действия допплеровского исследования
Изучить основные показания
Изучить современные рекомендации
Цель и задачи работы

1977г. - первая публикация о применении допплерометрии в акушерстве. D.FitzGerald и J. Drumm зарегистрировали кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины с помощью датчика непрерывной волны
1985г. – допплерометрия в России для оценки состояния плода применил А.Н. Стрижаков и соавт.
1986г. - первый опыт использования ЦДК в акушерской практике (D. Maulik et al. и A. Kurjak)
1987 г. - в акушерстве используется трансвагинальное ЦДК (Kurjak A. et al.)
Историческая справка

Эффект Доплера основан на изменении частоты сигнала при отражении от движущихся предметов, по сравнению с первоначальной
Может проводиться в двух режимах:
Постоянный волновой
Импульсный
Кроме этого, возможно использование цветового допплеровского картирования (ЦДК)

Этот режим подразумевает разобщение кристаллов, генерирующих зондирующий ультразвук, и воспринимающих отраженное эхо
Continuous Wave Doppler, CWD

Управление положением контрольного объема осуществляется благодаря изменению частоты повторения импульсов (PRF).
Pulsed Wave Doppler, PWD

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)

Допплерометрия – это подвид ультразвуковой диагностики, который позволяет оценить характеристики кровотока в сосудах ребенка, матки и плаценты.
Проводится: после окончательного формирования плаценты (позже 18 недель). По показаниям.

Начальный этап: к 7-му дню после зачатия
15-16 неделя беременности – вот на каком сроке формируется плацента
К 20 неделе, когда орган готов к самостоятельному функционированию, формирование плаценты полностью заканчивается
Формирование плаценты во время беременности

заболевания беременной
заболевания плода
отягощенный акушерский анамнез
переношенная беременность.
Показания

Причины нарушения маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотока
Эндогенные факторы:
Экзогенные факторы:

I степени отмечаются нарушения кровотока
только маточного (А)
только плодового (Б)
II степень
нарушения как маточного, так и плодового кровотока, не достигающие критических значений
III степени
нарушения кровотока достигают критических значений, выражающихся наличием нулевых или отрицательных значений диастолического компонента кровотока.
Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотока
(А.Н. Стрижаков и соавт.,1989)

Нормы допплерометрии по неделям

Количественный анализ
Качественный анализ спектральных кривых
«уголнезависимые индексы»:
систолодиастолическое отношение
пульсационный индекс
индекс резистентности (ИР):
Расчёт индексов допплерометрии
· систолодиастолическое отношение (А/В) — отношение максимальной систолической скорости (А) к конечной диастолической (В);
· ИР — (АВ)/А;
· пульсационный индекс — (АВ)/М, где М — средняя скорость кровотока за сердечный цикл

СДО = МССК / КДСК,
ПИ = (МССК-КДСК) / ССК,
ИР = (МССК-КДСК) / МССК,
где:
МССК - максимальная систолическая скорость кровотока
КДСК - конечная скорость диастолического кровотока
ССК - средняя скорость кровотока
СДО - систолодиастолическое отношение

Патологический спектр кровотока в маточных артериях

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.
Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.
Практические рекомендации ISUOG: использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве
https://www.isuog.org/

Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.
Система должна иметь программное обеспечение, позволяющее оценивать пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и усредненную по времени максимальную скорость КСК и вычислять общепринятые допплерографические индексы, такие как пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (РИ) а также систолодиастолическое соотношение (С/Д). На трассировке КСК должны отображаться точки, отражающие значения, которые будут использоваться для проведения вычислений, чтобы обеспечить точность определяемых индексов.
КАКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ТРЕБУЕТСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ ОЦЕНКЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ?

Оценка маточных артерий в первом триместре
Рис. 1. Кривая скорости кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным доступом в первом триместре беременности
КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ?

Оценка маточных артерий во втором триместре
Рис. 2. Кривые скоростей кровотока в маточной артерии, полученные трансабдоминальным доступом во втором триместре беременности. Нормальный (а) и патологический (б) спектр; обратите внимание на наличие дикротической выемки (стрелка) на спектре КСК (б).​

Рис. 3. Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины. На изображении (б) спектр кровотока очень мелкий и скорость горизонтальной развертки слишком медленная.
КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ?

Рис. 4. Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин демонстрирующий: (а) нормальный кровоток и (б) кажущийся очень низкий диастолический кровоток и отсутствие сигналов от кровотока вблизи базовой линии, в результате использования неадекватной настройки частотного фильтра (который установлен на слишком высоком уровне).

Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.
КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ?

Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.

КАКАЯ МЕТОДИКА ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДОППЛЕРОВСКИХ КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В ВЕНАХ ПЛОДА?
Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.

Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы

Допплерография в акушерстве - Медведев М.В. - Практическое руководство (1999)
Международное интернет-сообщество
специалистов ультразвуковой диагностики: https://www.isuog.org/
Wiley Online Library
http://yamedik.org
http://panoramatest.ru
Источники информации