Дифференциальная диагностика конъюнктивитов: аденовирус, хламидии или аллергия?

Клинический пример
Выявлено:
Chl Trachomatis IgG 1:5
Chl Trachomatis IgA 1:10

Клинические признаки – надо выбрать что характерно
Острое воспаление
Крупные фолликулы рядами
Панус
Слизистое отделяемое
В анамнезе урогенитальный хламидиоз

Симптом: Одностороннее или двух-стороннее острое воспаление
Поражение одностороннее при хламидийной инфекции – до 15% случаев и возможно только при контактном заражении
Острое поражение при хламидийной инфекции встречается до 30% случаев – купируется назначением местных фторхинолонов за 2 недели и чаще принимается за бактериальное

Симптом: Крупные фолликулы рядами могут быть при:
Хламидиозе (от 1 недели до нескольких месяцев)
Аллергии (годы)
Аденовирусном конъюнктивите (до 3-х недель)

Диф диагностика: Размер фолликулов, динамика при лечении
Фолликулярная форма аденовирусного конъюнктивита

Симптом: Крупные фолликулы рядами
На снимке - лекарственная аллергия

Крупнопапиллярный конъюнктивит
Giant papillary conjunctivitis
Реакция на инородное тело:
шовный материал, контактные линзы и т.д.

Хламидийный конъюнктивит - возможен

Хламидийный конъюнктивит - возможен

Хламидийный конъюнктивит - возможен

Узелки Трантаса - скопления эозинофилов, фибробластов и поврежденных эпителиальных клеток
Характерные дифференциальные симптомы аллергии

Хламидийный конъюнктивит

Хламидийный конъюнктивит

Симптом: Панус – явление крайне редкое
Бактериальный инфильтрат

Слизистое отделяемое – симптом малоинформативный
Аллергия хроническая в стадии обострения

В анамнезе урогенитальный хламидиоз
Единственный достоверный
дифдиагностический инструмент
Но, мазки урогенитальные скорее всего будут отрицательными

1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (соскоб с конъюнктивы)
2. ИФА крови (иммуноферментный анализ)
IgG – IgM – Инфицирования нет IgG + IgM + Рецидив заболевания IgG – IgM + Первичная инфекция IgG + IgM – Хламидиоз был перенесен
IgA - показатель специфической р-ции слизистых
Лабораторные исследования на хламидии

При следующем наборе симптомов
Острое воспаление
Крупные фолликулы рядами
В анамнезе урогенитальный хламидиоз
Анализ ИФА положителен по одному из Ig
Рекомендуется стандартное лечение хламидийной инфекции:
Левофлоксацин (Сигницеф) + Броксинак +
Витабакт + Визаллергол

Лечение хламидийного конъюнктивита
Левофлоксацин (Сигницеф) + Витабакт — 5 раз в день – 7 дней, затем 4 раза в день – 2 недели
Системная антибиотикотерапия (Таваник)
Противовоспалительная – Броксинак – 1 р. в день – 2 нед.
С 3-й недели лечения — инстилляции кортикостероидов
(Офтан-Декс) - 1 раз в сутки в течение недели, затем - 2 раза и 3 раза в сутки
С 3-й недели лечения Слезозаместительная терапия (Офтолик БК) — 3 раза в сутки – 3 мес.
С 5-й недели лечения (после антибиотикотерапии) —
противоаллергические (Визаллергол) 2 р. в день

Reizman MB et al. Clinical Therapy. 2002, 24(9):1439-1450
Минимальная ингибирующая концентрация Левофлоксацина по отношению к наиболее распространенным бактериям сохраняется в слезе 4-6 часов.

Лечение хламидийного конъюнктивита
Левофлоксацин (Сигницеф) + Витабакт — 5 раз в день – 7 дней, затем 4 раза в день – 2 недели
Системная антибиотикотерапия (Таваник)
Противовоспалительная – Броксинак – 1 р. в день – 2 нед.
С 3-й недели лечения — инстилляции кортикостероидов
(Офтан-Декс) - 1 раз в сутки в течение недели, затем - 2 раза и 3 раза в сутки
С 3-й недели лечения Слезозаместительная терапия (Офтолик БК) — 3 раза в сутки – 3 мес.
С 5-й недели лечения (после антибиотикотерапии) —
противоаллергические (Визаллергол) 2 р. в день

БРОМФЕНАК: РОЛЬ БРОМИРОВАНИЯ
? липофильность ? ? пенетрация через мембраны клеток ?
? биодоступность1,
пролонгация обезболивающего и противовоспалительного эффекта2,
повышение аффинности к ЦОГ-23
1 Baklayan G.A. et al. J Ocul Pharmacol Ther 2008;24(4):392-8.
2 Sancilio L.F., et al. Arzneimittelforschung 1987;37:513–519.
3Cho H. et al. Clin Ophthalmol 2009;3:199–210.

БРОМФЕНАК - КРАТНОСТЬ ДОЗИРОВАНИЯ
www.fda.gov
www.ema.europa.eu
grls.rosminzdrav.ru

Лечение хламидийного конъюнктивита
Левофлоксацин (Сигницеф) + Витабакт — 5 раз в день – 7 дней, затем 4 раза в день – 2 недели
Системная антибиотикотерапия (Таваник)
Противовоспалительная – Броксинак – 1 р. в день – 2 нед.
С 3-й недели лечения — инстилляции кортикостероидов
(Офтан-Декс) - 1 раз в сутки в течение недели, затем - 2 раза и 3 раза в сутки
С 3-й недели лечения Слезозаместительная терапия (Офтолик БК) — 3 раза в сутки – 3 мес.
С 5-й недели лечения (после антибиотикотерапии) —
противоаллергические (Визаллергол) 2 р. в день

Визаллергол® (олопатадин) 0,2%)
Состав:
активное вещество: олопатадина гидрохлорид
вспомогательные вещество: повидон
Разрешен с 3-х лет!!!!!
Инстилляция 1 раз в день!!!!!
* Абельсон М. Сравнение эффективности офтальмологического раствора Олопатадин 0,2% при применении один раз в сутки с офтальмологическим раствором Олопатадин 0,1% при применении два раза в сутки для лечения глазного зуда при конъюнктивальной провокации аллергеном . Current Eye Research 32, 107-1022, 2007

При следующем наборе симптомов
Хроническое воспаление
Крупные и средние фолликулы рядами
Получал ранее терапию антибиотиками
Рекомендуется провокационное лечение Дексаметазоном для дифдиагностики с аллергией
При улучшении – противоаллергическое лечение: Визаллергол (1 раз в день) + Рестасис (6 мес)
При отсутствии динамики – лечение хламидий

Клинический пример из начала лекции
Выявлено:
Chl Trachomatis IgG 1:5
Chl Trachomatis IgA 1:10

Действия для дифдиагностики:
- Тест Ширмера
Тщательный сбор аллергологического анамнеза
Иммуноферментный анализ крови на иммуноглобулины к хламидиям
Провокационная терапия с дексаметазоном:
4 раза в день – стандартная терапия конъюнктивитов