№4 Проблемы смерти и умирания в биоэтике. Эвтаназия. Паллиативная медицина

Проблема смерти в биоэтике
Отношение к смерти в истории человечества
Понятие «смерть». Проблема критериев смерти
Паллиативная помощь
Проблемы эвтаназии

Проблема смерти
Проблема смерти как одна из фундаментальных проблем человеческого бытия находится в центре внимания философии с древнейших времен до наших дней.
Это «вечная» философская проблема, так как она решает вопросы смысла жизни, ценности жизни и поэтому не имеет однозначных, пригодных на все времена решений.

Тантологаия (от греч. thanatos – смерть, logos – учение) – раздел медицины, изучающий причины, признаки и механизмы смерти, течение процесса умирания, изменения в тканях организма, связанные с умиранием и смертью. Предметом интереса танатологии являются также этические вопросы врачебного вмешательства в процессы умирания – оживление организма (реанимация) и облегчение предсмертных страданий больного (эвтаназия, хосписное движение).

Задача биоэтики - изучение феномена смерти человека как биосоциальной системы, включенной в систему социокультурных отношений общества. Биоэтический анализ предполагает рассмотрение и других точек зрения, существующих в рамках теологического, философского, психолого-эзотерического и других подходов.

Смерть как завершающий этап жизни.
Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого не возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека… Эти и другие варианты объяснения феномена смерти сменяли в истории человечества друг друга и до настоящего времени существуют в рамках различных культур.
Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое.

Отношение к смерти в истории человечества
Первобытное общество:
В родовом обществе над всеми отношениями господствует сила рода.
Смерть родового человека – явление столь же естественное, что и жизнь.
Смерть не окончательна, поэтому к умершим относились как к живым.
Смерть для родового человека – это часть бытия, обыденное явление, которое не должно вызывать страха.

Отношение к смерти в истории человечества
Античное общество:
Жизнь и смерть рассматривались как сменяющие друг друга циклы.
Смерть – это не конец личностного бытия, а момент его изменения.
Смерть рассматривается как результат, связанный с моральной оценкой личности умершего, его отношениями с окружающими людьми и «высшими силами».

Отношение к смерти в истории человечества
Европейское средневековье:
в соответствии с официальной церковно-религиозной доктриной, смерть –
это наказание рода человеческого за первородных грех.
переход к загробному личностному существованию.
Этика смерти вырастает из религиозной концепции.
Понятия добра и зла в отношении смерти и умирающих закрепляются в профессиональных кодексах врачей. Основа кодекса – уважение к жизни как к высочайшей ценности.

Отношение к смерти в истории человечества
Новое время:
Утверждение ценности индивидуально-личностного бытия.
Понятие смерти наполняется содержанием конечности и единственности человеческого бытия.
Смерть утрачивает черты естественного порядка и превращается в личную трагедию.

Отношение к смерти в истории человечества
Современное общество:
В осознании смерти наряду с уровнем всеобщего и единичного начинает проступать уровень особенного, как «самость» человека.
Появляется новое понятие – «качество жизни».
Техногенному обществу свойственен прагматизм в различных сложных жизненных ситуациях, например в специфических биомедицинских технологиях эвтаназии, позволяющих манипулировать началом и концом человеческой жизни.

Отношение к смерти в истории человечества
Современное общество:
Меняется социокультурный смысл смерти. Из религиозного ритуала он постепенно сводится к светской медико-технической церемонии.
В техногенной культуре право на жизнь расширяется до права ее оборвать, ценность жизни включает в себя понятие комфортной жизни, а составляющей человеческого достоинства становится оптимальное телесное функционирование.

История отношения врача к умирающему больному
С древности и почти до 20 века от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти.
Врач, убедившись, что пациент безнадежен, прекращал лечение и приглашался священник, который часто и констатировал смерть.

История отношения врача к умирающему больному
Медики в своем нежелании констатировать смерть ссылались на Гиппократа, учившего, что к тем, кто уже побежден болезнью, медицина не должна «протягивать своей руки», когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь.
И во многих последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача, не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть.

История отношения врача к умирающему больному
Но примерно с середины 19 века ситуация начинает меняться. Постепенно медицинская профессия приобретает исключительное право, а затем и обязанность констатировать смерть.
Этот процесс в культуре называют медикализацией смерти.
В Сиднейской декларации ВМА 1968 года говорится, что в большинстве стран определение момента смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться.

История отношения врача к умирающему больному
Другая сторона процесса медикализации смерти появилась позднее – это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница.
Процесс умирания, часто довольно длительный, контролируется медицинским персоналом и становится не просто естественным событием, а событием в определенной мере искусственным, обусловленным решениями, принимаемыми людьми.

История отношения врача к умирающему больному
Возможность и обязанность принимать решения, касающиеся жизни и смерти порождает чрезвычайно серьезную ответственность и новые моральные проблемы, с которыми традиционная медицина не сталкивалась ранее.
В большей степени эти новые моральные проблемы связаны с развитием новых биотехнологий в медицине.

Смерть – прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого – гибель индивида как обособленной живой системы. Определение философско-онтологического статуса смерти предполагает решение проблемы существования и сущности смерти. Она предстает как процесс умирания: переход одного качества в другое, одной формы бытия в другую – живого в мертвое.

Проблема смерти — это проблема по существу своему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль — это своеобразная «метафизика» человеческой смерти, то «физикой» ее является медицина. На протяжении веков в пространстве европейской христианской цивилизации они дополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, норм захоронения и т. п.

Смерть
Биологическая
Клиническая
Социальная
полная и необратимая утрата функций мозга и всех телесных органов
остановка дыхания и кровообращения, ведущая к поражению центральной нервной системы при сохранении функций обмена в органах, но при искусственных мерах поддержания организма
гибель коры мозга, ведущую к исчезновению личности при сохранении вегетативных функций организма

Академик В. А. Неговский
Выделил следующие стадии в процессе умирания:
преагональное состояние
терминальная пауза
агония,
клиническая смерть
биологическая смерть

Критерии смерти:
необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания
необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол

Требования к определению и критерию смерти:
обоснование с научно-медицинской точки зрения;
доступность с практической точки зрения
объективность;
приемлемость с точки зрения господствующих культурных и этических норм в обществе в целом.

Причины предложения смерти мозга как критерия смерти:
Развитие реанимационных средств поддержания жизни и их применение в отношении пациентов с необратимыми разрушениями мозга.
Необходимость медицинских, юридических и моральных оснований забора органов для трансплантации.
Под «смертью мозга» можно понимать:
Гибель всего мозга, включая его ствол.
Гибель ствола мозга, при сохранении признаков жизнеспособности полушарий мозга;
Гибель коры мозга, обеспечивающей реализацию высших личностных качеств.

В России критерии смерти человека определены в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В ст. 66 «Определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий» указано, что «моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)». Далее объясняется, что «смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких». Диагноз смерти устанавливается консилиумом.

Паллиативная помощь
Право на смерть рассматривается в современном обществе двух контекстах:
как право человека самостоятельно определять границы своего существования (эвтаназия),
как право на «достойную смерть» (культура смерти и умирания).

Паллиативная помощь
Если жизнь человека невозможно спасти, то место борьбы за ее спасение занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально психологическая поддержка), имеющая целью обеспечить достойное человека умирание.
Ближайшая задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий.

Паллиативная помощь
Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто бывает самой насущной и неотложной.
Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента – права на достойное умирание.

Паллиативная помощь
Проблема боли и страдания:
Если врач назначает дозы обезболивающего, которые сами по себе могут повлиять на сокращение жизни пациента, то он исходит из того, что в современном обществе для пациента более важным является качество жизни, а не её продолжительность.
Но Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения пришел к выводу:
о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.

Паллиативная помощь
Квалифицированный и опытный персонал хосписов помогает неизлечимым больным дожить до конца их жизни, максимально сохраняя физические силы, психические и эмоциональные способности и социальные взаимоотношения.

Заповеди хосписного движения
1. Хоспис — это комфортные условия и достойная жизнь до конца.
2. Мы работаем с живыми людьми. Только они, скорее всего, умрут раньше нас.
3. Нельзя торопить смерть, но и нельзя искусственно продлевать жизнь. Каждый проживает свою жизнь. Сроков ее не знает никто. Мы лишь попутчики на последнем этапе жизни пациента.
4. Брать деньги с уходящих из этого мира нельзя. Наша работа может быть только бескорыстной.
5. Мы не можем облегчить боль и душевные страдания пациента в одиночку, только вместе с ним и его близкими мы обретаем огромные силы.
6. Пациент и его близкие — единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.
7. Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека, — для пациента имеет огромный смысл.
8. Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
9. Принимай от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что- нибудь делать — пойми человека, прежде чем понять — прими его.
10. Будь всегда готов к правде и искренности. Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому... Но не спеши.
11. «Незапланированный визит» не менее ценен, чем визит «но графику». Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти — позвони; не можешь позвонить — вспомни и все-таки... позвони.
12. Не спеши, находясь у пациента. Не стой над пациентом — посиди рядом. Как бы мало времени ни было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
13. Хоспис — дом для пациентов. Мы хозяева этого дома, поэтому переобуйся и вымой за собой чашку.
14. Репутация хосписа — это твоя репутация.
15. Главное, что ты должен знать: ты знаешь очень мало.

Андрей Владимирович Гнездилов
Один из основателей хосписного движения в России, врач-психиатр. Выделил несколько задач паллиативной медицины. Прежде всего, это контроль симптомов болезни, сведение к минимуму страданий пациента. Вторая задача — организация ухода за больным. Ведущим и организующим принципом паллиативной медицины можно считать создание качества жизни для пациента.

Фазы адаптации пациента к экстремальной ситуации близкой смерти (по-Гнездилову) :
1) шок;
2) стадия отрицания;
3) стадия агрессии;
4) стадия депрессии;
5) стадия принятия.

Американский психолог Элизабет Кюблер-Росс (1926— 2004) предложила рассматривать следующие стадии реакции пациента на сообщение о терминальном диагнозе:
1) отрицание, неприятие информации о терминальном диагнозе;
2) стадия протеста и, возможно, гнева;
3) «торг» — включение механизмов защиты, попытка отсрочить, ложная трактовка симптомов;
4) депрессия, стремление к одиночеству;
5) принятие.

Ирвин Дэвид Ялом
Экзистенциальная психотерапия
«Физически смерть разрушает человека, но идея смерти спасает его».

Мартин Хайдеггер
«Бытие и время» (1926)
Бытие к смерти.

Смерть – один из экзистенциалов, обнаруживающий онтологическое измерение человека (Dasein) и показывающий его целостность и временной характер. Адекватное осознание феномена смерти – условие перехода к подлинному (а не безличному) модусу существования человека (Dasein). Смерть носит «личный» характер, она – всегда «моя», никем не может быть со мной «разделена», «никто не может отнять у другого его смерть». Смерть – это то, что не выбрано нами, мы брошены в наше «бытие к смерти».
Смерть, по Хайдеггеру, дает возможность целостного видения нашего бытия, которое, пока мы живем, никогда не является «целым» и «завершенным», в нем реализованы не все его возможности (в т. ч. и главная – смерть): в Dasein всегда присутствует его «еще-не», что-то, что еще не случилось.

Проблемы эвтаназии
Термин «эвтаназия» происходит от греческих слов eu- «хорошо» и thanatos – «смерть» и означает:
сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека относительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения неизлечимой боли и страданий.

Ф. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть.
В наше время термин «эвтаназия» используется в ряде других значений:
1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания;
2) прекращение жизни лишних людей;
3) забота об умирающих;
4) предоставление человеку возможности умереть.
«Долг медика не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в смягчении страданий, вызванных болезнью;
и состоит он не в том лишь, чтобы ослаблять боль, почитаемую опасным симптомом; если недуг признан неизлечимым,
лекарь должен обеспечить пациенту легкую и мирную кончину, ибо нет на свете блага большего, нежели подобная эвтаназия...»

Проблемы эвтаназии
Причины обострения проблемы эвтаназии :
Развитие новых медицинских технологий жизнеподдерживающего лечения;
Утверждение в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор,
Появление общественных движений, отстаивающих «право на достойную смерть».

Проблемы эвтаназии
Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип «уважения автономии личности» и принцип «не навреди»:
Принцип «уважения автономии личности» - решение об эвтаназии принимается пациентом (либо его близкими) добровольно и осознанно.
Принцип «не навреди» привлекается постольку, поскольку выбор «за» или «против» эвтаназии оценивается с точки зрения минимизации вреда для пациента.

Проблемы эвтаназии
Различают активную эвтаназию и пассивную эвтаназию.
Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо не начинается вообще.
Активная эвтаназия – это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем смертельной инъекции.
В подавляющем большинстве стран активная эвтаназия запрещена законом.

Проблемы эвтаназии
Различают три формы активной эвтаназии:
убийство или умерщвление из сострадания (жизнь, являющаяся мучением для пациента, так или иначе прерывается другим человеком);
добровольную активную эвтаназию (имеется согласие пациента);
самоубийство при помощи врача (врач передает в руки пациента смертельное средство, позволяющее ему покончить с собой).

Декларация об эвтаназии
Принята 39-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987
Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Аргументы «за» и «против» эвтаназии
PRO:
Человеку должно быть предоставлено право самому определять границы своего существования.
Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.
Человек имеет право быть альтруистом
«Экономический» аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально.

Аргументы «за» и «против» эвтаназии
Contra:
Активная эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь.
Возможность диагностической и прогностической ошибки врача.
Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.
Наличие эффективных болеутоляющих средств.
Риск злоупотреблений со стороны персонала.