Нарушения автоматизма : причины и механизмы синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, сунусовой аритмии

Аритмия – это:
-изменения ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60–90 в минуту);
-неправильный ритм любого происхождения;
-изменения локализации водителя ритма, т. е. любой не синусовый ритм;
-нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.

Аритмии сердца (от древнегреч. "отсутствие, нарушение ритма") – патологическое состояние, при котором происходят нарушения частоты, ритма и последовательности возбуждения и сокращения сердца. Аритмия – любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма. Термин "аритмия" объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса. Под влиянием одного или нескольких этиологических факторов нарушается одна или несколько функций сердца: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость, рефрактерность, аберрация (возможность проведения импульса по дополнительным путям проводящей системы сердца).

Причины аритмии
АРИТМИИ ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДСТВИЕМ НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА, ВОЗБУДИМОСТИ ИЛИ ПРОВОДИМОСТИ МИОКАРДА, А ТАКЖЕ ИХ КОМБИНАЦИЙ. ПРИЧИНЫ АРИТМИЙ МОЖНО УСЛОВНО ПОДРАЗДЕЛИТЬ НА ЧЕТЫРЕ ГРУППЫ:
НАРУШЕНИЯ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В МИОКАРДЕ;
2) ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА, ЕГО АНОМАЛИИ, ВРОЖДЕННЫЕ ИЛИ НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЕМБРАН И КЛЕТОЧНЫХ СТРУКТУР;
3) СОЧЕТАНИЕ НАРУШЕНИЙ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА И ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА;
4) АРИТМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (В ТОМ ЧИСЛЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ).

Классификация аритмий сердца
І. Нарушение образование импульсов:
1. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии): – синусовая тахикардия; – синусовая брадикардия; – синусовая (дыхательная) аритмия; – синдром слабости синусового узла.
2. Повышение автоматизма эктопических водителей ритма: – предсердный ритм; – узловой ритм; – идиовентрикулярный (желудочковый) ритм; – миграция водителя ритма.
3. Эктопические (гетеротопные) аритмии, вызванные повышением возбудимости миокарда: – экстрасистолия;
– пароксизмальная тахикардия;
– трепетание и мерцание предсердий;
– трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. II. Нарушение проведения импульса:
Синоаурикулярная блокада (І, ІІ, ІІІ степени).
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада (І, ІІ, ІІІ степени).
4. Внутрижелудочковая блокада (блокада ножек пучка Гиса): – правой ножки; – левой ножки.

І. НАРУШЕНИЕ АВТОМАТИЗМА СИНУСОВОГО УЗЛА (НОМОТОПНЫЕ АРИТМИИ)
Синусовая тахикардия – увеличение ЧСС, обусловленное повышением автоматизма синусового узла при сохранении правильного синусового ритма. ЭКГ-признаки синусовой тахикардии (рис. 2): – ЧСС = 90–160 (180) в минуту; – сохранение правильного синусового ритма.
Дополнительные признаки: – сокращение интервала TP, или по типу "P на T" (рис. 3); – увеличение амплитуды зубца P в отв. II, III, aVL (PIII>PII>PI); – увеличение амплитуды зубца T; – косовосходящая депрессия ST (2 мм); – сокращение интервала PQ

Причины синусовой тахикардии:
Физические нагрузки.
2. Стрессовые ситуации.
3. Прием пищи.
4. Употребление алкоголя, кофе, крепкого чая.
5. Курение.
Клиника: Ощущение сердцебиения или неприятные ощущения в области сердца. Чувство волнения, страха.
Диагностическое значение:
1. У здоровых лиц при физической нагрузке.
2. Ишемия или дистрофические изменения в СА-узле.
3. При инфекциях токсическое воздействие на СА-узел.
4. При сердечной недостаточности компенсаторное увеличение ЧСС.

Синусовая брадикардия – снижение ЧСС, обусловленное снижением автоматизма синусового узла при сохранении правильного синусового ритма.
ЭКГ-признаки синусовой брадикардии:
– ЧСС<60(59-40) в минуту
– сохранение правильного синусового ритма
Дополнительные признаки:
– удлинение интервала T-P;
– увеличение амплитуды зубца P в отведениях I, aVL (PI>PII>PIII);
– сглаженный зубец T в II отведении, отрицательный зубец T в III отведении, увеличение зубца T в отведениях V1–V2;
– сегмент S–T выше изолинии;
– увеличение интервала PQ>0,2–0,01 с.

Причины синусовой брадикардии:
1. Состояние покоя, сон.
2. Состояние гипноза.
3. Спортсмены (тяжелоатлеты, марафонцы).
Клиника:
1. Слабость, головокружение.
2. Обморочные состояния.
3. Тошнота.
4. Редкий и слабый пульс.
Диагностическое значение:
1. У здоровых спортсменов.
2. При инфекциях – грипп, брюшной тиф.
3. Ишемия СА-узла – ИМ.
4. Повышение внутричерепного давления и раздражение.
5. Повышение тонуса вагуса.

Узловой ритм – ритм, при котором источником возбуждения становится водитель ритма ІІ порядка (атриовентрикулярное соединение).
Общие ЭКГ-признаки узлового ритма:
 ЧСС = 30–60 ударов в минуту (для пассивных ритмов), ЧСС>60 ударов в минуту (для активных ритмов);
 изменение положения и полярности зубца Р.
Признаки узлового ритма с преждевременным возбуждением предсердий (нижнепредсердный ритм):
 отрицательный зубец Р в отведениях ІІ, ІІІ, aVF, V1–V3;
 сглажен зубец Р в отведениях І, V4–V6;
 интервал PQ < 0,12 с;  ЧСС = 50–60 в минуту.
Признаки узлового ритма с одновременным возбуждением предсердий и желудочков:
 зубец Р отсутствует во всех отведениях, потому что сливается с комплексом QRS;
 ЧСС = 50–60 в минуту. Признаки узлового ритма с преждевременным возбуждением желудочков:
 отрицательный зубец Р возникает за комплексом QPS или за зубцом Т в отв. ІІ, ІІІ, aVF;  интервал Q-P < 0,2 с;  ЧСС = 30–60 в минуту.

Синусовая (дыхательная) аритмия – неправильный синусовый ритм, характеризующийся ускорением и замедлением, обусловленный колебаниями тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания (на вдохе ЧСС увеличивается, на выдохе – замедляется)
ЭКГ-признаки синусовой аритмии:
– колебание длительности интервала RR, обусловленное фазами дыхания (на вдохе интервал уменьшается, на выдохе – увеличивается);
– сохранение синусового ритма. Диагностическое значение:
• изменения кровенаполнения сердца во время дыхания;
• колебания тонуса вагуса (ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе);
• НЦД, период рековалисценции при инфекциях

Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм – ритм, при котором источником возбуждения является водитель ритма ІІІ порядка, т. е. ножки пучка Гиса
ЭКГ-признаки идиовентрикулярного ритма:
-ЧСС 40 (30–40, 15–30) в минуту;
расширение (>0,12 с) и деформация комплекса QRS;
отсутствие закономерной связи зубца P и комплекса QRS;-
появление зубца P чаще комплекса QRS;
- интервал R–R меньше интервала P–P (R–R