Национальный консенсус – единый подход в борьбе с артеральными и венозными тромбозами

Тромботические и тромбоэмболические осложнения
являются патогенетической основой
патологических состояний и синдромов,
характеризующихся наибольшими
показателями летальности и смертности:
острого инфаркта миокарда, острого инсульта,
тромбоэмболии легочной артерии и др.

АТЕРОТРОМБОЗ – ВЕДУЩАЯ ПРИЧИНА
СМЕРТИ В МИРЕ
1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ПАТОЛОГИИ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
АНА 2000

СЛУЧАИ 35-64 года 75 лет и старше
(на 100.000 (муж\жен) (муж\жен)
пациентов в год
Страны центральной Европы 163\26 991\811
Страны Северной Европы 290\86 1.666\1.327
Страны центральной Европы 148\51 1.486\1.264
Страны Северной Европы 101\60 1.317\1.401
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ
АТЕРОТРОМБОЗА В ЕВРОПЕ

ЗАБОЛЕВАНИЕМОСТЬ ИШЕМИЧЕСКИМ И
ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ВОЗРАСТА

ПРОГНОЗ МАНИФЕСТАЦИИ АТЕРОТРОМБОЗА В МИРЕ
(по результатам популяционного исследования
населения старше 50 лет 14 стран Америки и Европы )
ПОПУЛЯЦИЯ СТАРШЕ 50 ЛЕТ 205 МЛН 222.2 МЛН
ИНФАРКТ МИОКАРДА 9.1 МЛН 19.7 МЛН
ИНСУЛЬТ 7.1 МЛН 8.4 МЛН
2000 год
2005 год

Инсульт
В ближайшие сроки (180 дней): ≈10,267-16,280 $1
В отдаленные сроки (>5): ≈20,362-79,000 $2
ЗПА
В первые 180 дней): ≈15,000 $1
Инфаркт миокарда
В ближайшие сроки (180 дней): ≈16,845 $1
В отдаленные сроки (>10 лет): ≈44,633 $3
Экономический ущерб атеротромбоза
1. Sloss E et. al. Circulation 2001; supplement II; 107(17): Abstract 3746
2. Paune KA. Pharmacoeconomics 2002, 20 (12): 813-825
3. Eisenstein EL et. al. Med Care 2001; 39: 824-835

НЕ ЗАПЛАНИРОВАННЫЕ РАСХОДЫ
НИЗКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ
БОЛЕЗНИ КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ
$63 МИЛЛИАРДА
$55.2 МИЛЛИАРДА
2000 Estimated ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ = $118.2 миллиардов
American Heart Association. 2000 Heart and Stroke Statistical Update.
ЗАПЛАНИРОВАННЫЕ
РАСХОДЫ
ГОСПИТАЛЬНАЯ
ПОМОЩЬ
ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
МЕДИКАМЕНТЫ
РЕАБИЛИТАЦИЯ

ЗАПЛАНИРОВАННЫЕ
РАСХОДЫ = $30.6 Billion
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
МЕДИКАМЕНТЫ
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ОБЩАЯ СТОИМОСТЬ = $51.3 МИЛЛИАРД
American Heart Association. 2000 Heart and Stroke Statistical Update.
.
$25.0
$5.6
$15.1
$2.9
$0.4
$2.3
СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
ИНСУЛЬТА В США
НИЗКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ТЕРАПИИ

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–63. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9.
3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857–63. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.
*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD)
†Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI
Риск повторных сосудистых событий

НЕ МОДИФИЦИРУЕМЫЕ
- ВОЗРАСТ
- ПОЛ
- ГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
МОДИФИЦИРУЕМЫЕ
КУРЕНИЕ
ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ
ДИАБЕТ
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
ОЖИРЕНИЕ ГИПОДИНАМИЯ
Hoeg JM. JAMA. 1997;277:1387–1390.
ФАКТОРЫ РИСКА АРТЕРИАЛЬНЫХ ТРОМБОЗОВ

КУРЕНИЕ
В 2 РАЗА ПОВЫШАЕТ
РИСК РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
И НА 50% УВЕЛИЧИВАЕТ
РИСК СМЕРТИ ОТ ЭТОЙ ПАТОЛОГИИ

ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ
У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
объемная скорость
кровотока кожи
прирост объемной скорости
кровотока кожи
(постреактивная гиперемия)

ВОЗРАСТНЫЕ
ПРЕДПОСЫЛКИ
К РАЗВИТИЮ
АРТЕРИАЛЬНЫХ
ТРОМБОЗОВ
структурные изменения
сосудистой стенки
дисфункция
эндотелия
повышение
агрегационной
активности
тромбоцитов
гипервязкость
крови
снижение
активности
эндогенных
антикоагулянтов
повышение
активности
эндогенных
прокоагулянтов
снижение
фибринолитической
активности

Схематическая интерпретация
вариантов развития процессов старения
Факторы внешней среды и образа жизни Долголетие
Физиологическое
Адаптационные возможности Старение
организма
Ускоренное
Возрастные изменения Болезни
20
80 и более лет
30-49
50-59
60-69
70-79

ЧАСТОТА ХИБС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОЦИАЛЬНО-ГЕОГРАФИЧЕСКОЙ СРЕДЫ И ВОЗРАСТА
(эпидемиологические исследования)
Абхазия
(сельская местность)
Крупные города (Москва, Киев)
Абхазия
95% люди физического труда
5% труд связан с эмоциональным
напряжением
3 % имеют избыточный вес
4% злостно курят
преимущественно продукты
растительного происхождения в
пищевом рационе
Крупные города
34% люди физического труда
30% труд связан с эмоциональным
напряжением
22% имеют избыточный вес
61% злостно курят
преимущественно продукты животного
происхождения в пищевом рационе
В сельской местности Абхазии частота ИБС меньше по сравнению с крупными городами. Это связано с тем, что в Абхазии частота факторов риска меньше.
%

ЭНДОТЕЛИЙ
В настоящее время эндотелий сосудов рассматривается, как «паракринный орган» в связи с его многогранным влиянием на сердечно-сосудистую систему, гемостаз и обменные процессы

Наиболее значимые медиаторы, синтезируемые эндотелием

РОЛЬ ЭНДОТЕЛИЯ В РЕГУЛЯЦИИ ОСНОВНЫХ КАРДИАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И ВЗАИМОСВЯЗЬ С НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИЕЙ
нейрогуморальная модуляция
эндотелиальная модуляция
Сократительная
способность
Постнагрузка
Частота
сердечных
сокращений
Франк-
Старлинг
Коронарная
перфузия

После повреждения эндотелия уменьшается длительность изометрического
сокращения кардиомиоцитов с одновременным уменьшением времени наступления
пика изометрического сокращения и уменьшением скорости сокращения волокон.
СОКРАТИТЕЛЬНАЯ СПОСОБНОСТЬ КАРДИОМИОЦИТОВ
ИЗОЛИРОВАННОГО СЕРДЦА КРЫС С СОХРАНЕННЫМ (+ЕЕ)
И ПОВРЕЖДЕННЫМ (-ЕЕ) ЭНДОТЕЛИЕМ ЭНДОКАРДА

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
С возрастом при физиологическом старении в связи с морфо-функциональным состоянием эндотелия развивается эндотелиальная дисфункция.
По мнению Duvall W.L., 2005 эндотелиальной дисфункцией чаще принято называть нарушение эндотелийзависимой вазорелаксации, вызванной утратой активности оксида азота в сосудистой стенке

ТОЛЩИНА КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИА КАРОТИДНОЙ АРТЕРИИ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
мм

ИЗМЕНЕНИЕ РЕАКЦИИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ В ОТВЕТ НА РЕАКТИВНУЮ ГИПЕРЕМИЮ С ВОЗРАСТОМ
Δ%

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ МИКРОСОСУДОВ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
(по результатам лазерной допплеровской флоуметрии при проведении
пробы с реактивной гиперемией)
ЭНДОТЕЛИЙ-ЗАВИСИМЫЙ ПРИРОСТ ОБЪЕМНОЙ
СКОРОСТИ КОЖНОГО КРОВОТОКА НА ПИКЕ
РЕАКТИВНОЙ ГИПЕРЕМИИ
ВРЕМЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОБЪЕМНОЙ СКОРОСТИ
КОЖНОГО КРОВОТОКА ПОСЛЕ СОЗДАНИЯ
РЕАКТИВНОЙ ГИПЕРЕМИИ

Истинная частота тромбоза глубоких венозной системы, венозной тромбоэмболии остается неизвестной, поскольку в подавляющем большинстве случаев тромбоз протекает бессимптомно, но даже те данные эпидемиологических исследований, которые касаются только клинических случаев заболевания, позволяют отнести его к числу наиболее распространенных, социально значимых и представляющих опасность для жизни пациентов нарушений системы кровообращения. При этом доказано, что в возрасте (50 лет и старше) данная патология резко возрастает.
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ, ТРОМЭМБОЛИИ.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ВЕНОЗНОГО РУСЛА:
- склеротическое уплотнение внутреннего слоя;
- атрофия мышечного слоя;
- снижение эластичности;
- расширение крупных вен;
- склерозирование венозных клапанов;
- снижение мышечного тонуса вен и увеличение
венозного объема приводит к уменьшению
венозного давления крови;
извитость вен;
замедление кровотока;
эндотелиальная дисфункция.
ВОЗРАСТНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ
- хирургические вмешательства
(полосные операции, ортопедические
операции);
- беременность;
- онкопатология ( в т.ч. химиотерапия);
- кардиальная патология;
- неврологическая патология;
- избыточный вес;
- пол;
- варикозная болезнь;
- длительная иммобилизация;
- группы крови;
- этническая принадлежность;
- экологическая и экономическая
ситуация;
- гормональная терапия;
изменения некоторых биохимических
показателей

Основные факторы изменения гомеостаза предрасполагающие к венозному тромбообразованию при различных патологических состояниях:
повышение тромбогенного потенциала сосудистой стенки;
повышение активности свертывающей системы (тромбофилии);
нарушение регионарного или системного кровотока.

На втором месте по частоте нетравматического тромбообразования находятся общая подвздошная вена и притоки внутренней подвздошной вены. Из всех тромбозов магистральных вен нижних конечностей первичное тромбообразование в этой области имеет место в 10-15 % (до 49 %) всех наблюдений.
Третье место по частоте первичного тормбообразования, составляя не более 5 %, занимают остальные локализации, наиболее частыми из которых являются подколенная и бедренная вены в подколенной и подвздошно-гребешковой ямке на уровне их лимфатических коллекторов.
Наиболее частым из венозных тромбов является тромбоз глубоких вен голени.

Среди причин тромбофилий, встречающихся у стацинарных больных, в первую очередь следует выделить нарушения реологических свойств крови (изменения вязкости крови, деформируемости и агрегации эритроцитов, их гидродинамической прочности), обычно обусловленные гемоконцентрацией, дегидротацией, эндогенной интоксикацией, гиперкатехоламинемией, т. е. состояниями, которые можно и нужно своевременно диагностировать и устранить.

Хирургическая операция значительно повышает риск патологического тромбообразования. При отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен подколенно-бедренного и илеокавального сегментов развивается у 25-28 % больных, перенесших оперативное вмешательства на органах брюшной полости, у 19 % гинекологических больных, у 25 % урологических, а после операций на тазобедренном суставе и при переломах головки бедренной кости частота этого осложнения достигает 45-59 %.

ЧАСТОТА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА
(ПО ДАННЫМ ВЕНОГРАФИИ)
50% травмированных
10% тромбозов
заканчиваются
ТЭЛА

ЧАСТОТА ПОСТОПЕРАТИВНЫХ
ТРОМБОЗОВ
У ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ РАЗЛИЧНЫЕ
ТИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
22%
41%
47%
общая
хирургия
урология
ортопедия

58%
ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ
ТРАВМАМИ,
НЕ ПОЛУЧАЮЩИХ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ,
ИМЕЮТ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН.

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
ОТДЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
К 10-14 ДНЮ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
У 20-40%
БОЛЬНЫХ РАЗВИВАЕТСЯ
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИЗНАНА
НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА
РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ
У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТОВ

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
РАЗВИВАЕТСЯ У
53%
ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
У 1 %
ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК
РАЗВИВАЕТСЯ ТЭЛА

У 5,8% БОЛЬНЫХ
С ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
В ТЕЧЕНИЕ ГОДА БЫЛИ ВЫЯВЛЕНЫ
ПРИЗНАКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА
БОЛЕЕ 29.0 КГ/М2
ЯВЛЯЕТСЯ
НЕЗАВИСИМЫМ ФАКТОРОМ РИСКА
ТЭЛА

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХ
ТРОМБОЗОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ
ИММОБИЛИЗАЦИИ
15%
80%
1 НЕДЕЛЯ
2 НЕДЕЛИ

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ
ЧАСТОТА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТНИЧЕСКОЙ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
1
1,3
0,6
0,4
(данные исследований в госпиталях
Калифорнии, White, 1998)
белокожие
американцы
чернокожие
американцы
азиатского
происхождения
испанского
происхождения

Частота ТЭЛА
у хирургических пациентов
1,6%
0,9%
Нефатальная
Фатальная

Учитывая столь высокую медицинскую и социальную значимость венозного томбоза, его профилактику следует рассматривать как важный и обстоятельный элемент повседневной врачебной работы, включающей оценку индивидуального риска, выбор методов и средств профилактики, проведение мониторинга ее эффективности. Решение этих задач основано на своевременных представлениях о причинах и механизмах патологического тромбообразования.
В основе профилактических мероприятий лежит концепция, согласно которой основными причинами венозного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. Соответственно профилактика должна быть направлена на ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая профилактика) и коррекцию гемостаз (специфическая антикоагулянтная профилактика).

Венозный застой предотвращают:
1. Ранняя активация пациентов в послеоперационном периоде, лечебная физкультура (физические упражнения для ног, применение «ножной педали», обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц).
2. Профилактическая компрессия нижних конечностей:
• бинтование;
• эластические компрессионные гольфы и чулки;
• прерывистая пневматическая компрессия.

Для медикаментозной профилактики тромбообразования наиболее часто используют:
Прямые антикоагулянты: гепарин нефракционированный, низкомолекулярный, гепариноиды, прямые ингибиторы тромбина.
Непрямые антикоагулянты: варфарин, пелентан, фенилин, синкумар, и др.
Антитромбоцитарные препараты: клопидогрель, аспирин, дипиридамол, пентоксифиллин и др.
Средства, улучшающие реологические свойства крови: декстраны, реополиглюкин, производные простациклина.
Эффективность этих препаратов различна и в настоящее время убедительно доказана только для прямых антикоагулянтов – нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов.

Український Національний Консенсус
Артеріальні, венозні тромбози
та тромбоемболії.
Профілактика та лікування
Київ, 2006

Українська Асоціація "Мікроциркуляція, гемореологія, тромбоутворення“
Асоціація кардіологів України
Асоціація лікарів-інтердиктів України
Українське науково-практичне товариство неврологів, психіатрів, наркологів
Наукове товариство хірургів України
Українська асоціація ортопедів-травматологів
Асоціація нейрохірургів України
Асоціація анестезіологів України
Асоціація акушерів-гінекологів України

Консенсус складали:
академік АМН України, професор Коркушко О.В. (голова робочої групи),
академік АМН України, професор Дзяк Г.В.,
академік АМН України, професор Зозуля Ю.О.,
член-кореспондент АМН України, професор Амосова К.М.,
член-кореспондент АМН України, професор Коваленко В.М.,
член-кореспондент АМН України, професор Нетяженко В.З.,
член-кореспондент АМН України професор Черній В.І.,
член-кореспондент АМН України професор Саєнко В.Ф.,
професор Венцковський Б.М.,
професор Герасименко С.Г.,
професор Глумчер Ф.С.,
професор Лутай М.І.,
професор Мішалов В.Г.,
професор Міщенко Т.С.,
професор Пархоменко О.М.,
професор Шумаков В.О.,
професор Фуркало С.М.,
професор Цимейко О.А.,
д.м.н. Лішневська В.Ю. (відповідальний за упорядкування),
д.м.н. Нікульніков П.І.,
д.м.н. Чернуха Л.М.

Фактори ризику патологічного тромбоутворення
2. Сучасні засоби антитромботичної терапії
3. Необхідність профілактики венозних тромбоемболій
4. Визначення категорій ризику
5. Первинна профілактика венозних тромбозів і емболій
6. Лікування тромбозів глибоких вен та тромбоемболій легеневої артерії
7. Антитромботичне лікування серцевих захворювань
8. Антитромботичне лікування цереброваскулярних захворювань
9. Антитромботичне лікування захворювань периферичних артерій
10. Рекомендації по проведенню спінальних пункцій і спинномозкових блокад у хворих, які отримують тромбопрофілактичне, антикоагулянтне і тромболітичне лікування

Сучасні засоби антитромботичної терапії:
∙ Тромболітичні препарати;
∙ Прямі антикоагулянти;
∙ Непрямі антикоагулянти;
∙ Антиагреганти.

Тромболітичні препарати
використовуються для лікування:
∙ гострого інфаркту міокарду;
∙ гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок;
∙ гострого тромбозу екстракардіальних артерій;
∙ тромбоемболії легеневої артерії.
Найбільш поширеними тромболітичними засобами є:
∙ Стрептокіназа;
∙ Урокіназа;
∙ Тканинний активатор плазміногену (ТАП, альтеплаза);
∙ Тенектеплаза.

Абсолютні протипокази до призначення тромболітиків
геморагічний інсульт будь-якої давності
ішемічний інсульт давністю до 6 міс.
важка травма, хірургічне втручання, травма голови
давністю до 3 тижнів.
ураження або пухлина центральної нервової системи ;
шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього
місяця;
відоме порушення системи згортання крові;
розшаровуючи аневризма аорти;
непереносимість тромболітиків

Відносні протипокази до призначення тромболітиків:
транзиторна ішемічна атака протягом 6 місяців; прийом оральних антикоагулянтів;
вагітність або 1 тиждень після пологів;
пункція великої, недоступної для притискання артерії;
травматична серцево-легенева реанімація;
рефрактерна гіпертензія (систолічний тиск вищий
за 180 мм рт.ст.);
прогресуюча хвороба печінки;
інфекцій ендокардит;
пептична виразка в стадії загострення.

Антикоагулянтна терапія
Профілактика тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ):
∙ у загальній хірургії (абдомінальні, торакальні, судинні, урологічні
акушерські та гінекологічні, нейрохірургічні операції з помірним або
високим ризиком ТЕУ);
∙ в ортопедичній хірургії та травматології;
∙ під час проведення гемодіалізу, гемосорбції, плазмаферезу;
в акушерстві (випадки, що супроводжуються високим ризиком для
матері та/або плода
∙ високий ризик ТЕУ у вагітних;
∙ імплантовані штучні клапани серця;
∙ не виношування вагітності при антифосфоліпідному синдромі
∙ у терапевтичних хворих з помірним і високим ризиком ТЕУ
∙ хронічні захворювання органів дихання з дихальною недостатністю;
∙ серцево-судинна недостатність
∙ тяжка інфекція
∙ злоякісні новоутворення та ін.
у хворих з інфарктом міокарда із стійкою елевацією сегменту ST на ЕКГ,
яким не проводилася тромболітична терапія

Антикоагулянтна терапія
Лікування:
тромбозів глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії
гострого коронарного синдрому за наявності додаткових
факторів ризику ТЕУ, ішемічного церебрального інсульту
ГКС без стійкої елевації сегменту ST

Показання до застосування непрямих антикоагулянтів:
Профілактика венозних тромбоемболій.
Лікування венозних тромбоемболій.
Лікування ТЕЛА.
Профілактика системних тромбоемболій:
при миготливій аритмії;
при вадах серця;
при біопротезах клапанів серця;
∙ в мітральній та аортальній позиції 3 місяця після вживляння;
∙ біопротез в мітральній позиції та миготлива аритмія;
∙ в мітральній та аортальній позиції за наявності додаткових
факторів ризику тромбоутворення;
при механічних протезах клапанів серця:
∙ двостулкові клапани в аортальній позиції;
∙ двостулкові клапани в аортальній позиції;
∙ двостулкові або одностулкові клапани в
∙ мітральній позиції;
∙ механічні клапани та миготлива аритмія;
∙ механічні клапани та додаткові фактори ризику;

Рецидивуючому тромбофлебіті
Ризику ідіопатичного тромбозу при сімейній схильності до тромбозів
Вторинна профілактика інфаркту міокарду при наявності проти показів до
застосування аспірину
Критична ішемія нижніх кінцівок
Профілактика ретромбозів після реконструктивних операцій на
магістральних судинах
Профілактика тромбозів при антифосфоліпідному синдромі,
вродженому та набутому дефіциті факторів згортання
Профілактика тромбозів на фоні хіміотерапії IV
стадії раку молочної залози
Показання до застосування непрямих
антикоагулянтів:

Антитромбоцитарні препарати
Пероральні антиагреганті:
Ацетилсаліцилова кислота – блокатор
циклооксигенази-1 та синтезу тромбоксану. Тієнопіридіни: тіклопідін, клопідогрель – блокатори АДФ-рецепторів тромбоцитів.
Дипіридамол – інгібітор фосфодіестерази.
Препарати для внутрішньовенного застосування:
- абсиксимаб, ептифібатід, тирофібан – блокатори IIb/IIIa рецепторів тромбоцитів.

ОСНОВНАЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА:
Antithrombotic Trialists’ Collaboration1
Цель:
Изучить эффективность антитромботической терапии у пациентов с высоким риском тромботических событий
обзор:
287 многоцентровых исследований:
135,000 пациентов сравнения антитроботических препаратов с плацебо
77,000 сравнительные отличия антитромботических препаратов
Конечные точки:
«серьезные сосудистые события»: нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, сосудистая смерть
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration:
эффективность антитромботической терапии
при острых сосудистых событиях
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
ССЗ – сердечно-сосуд.заб-ния; ПАБ – болезнь периферических артерий, ФП – фибрилляция предсердий

Antithrombotic Trialists’ Collaboration:
эффективность низких АСК (75–150 мг)1
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.

Здоровые добровольцы 22071 человек суточная доза АСК 325 мг, 5 летнее наблюдение. Результаты: АСК уменьшает риск первичного инфаркта миокарда
Прием АСК `обеспечивает
доказанное снижение риска
Тотального ИМ на 44%,
Нефатального ИМ на 41%
Cardiovascualr endpoints
Aск
Плацебо
*p=0.00001
**p=0.007
***p<0.00001
ИМ = инфаркт миокарда
Physicians’ Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:129–35.
0
50
100
150
200
250
Тотальный ИМ
Фатальный ИМ
Нефатальный ИМ
*
**
***

Исследование Women‘s Health Study
Дизайн исследования – многоцентровое, рандомизированное, 10-летнее клиническое испытание низких доз Аспирина (100 мг через день) в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у 39876 исходно здоровых женщин в возрасте 45 лет и старше

Исследование Women‘s Health Study
Аспирин достоверно снижает риск впервые развивающегося инсульта у женщин
Низкие дозы Аспирина достоверно, на 17% снижали риск впервые развивающегося инсульта у женщин 45 лет и старше (р=0,04)
Риск ишемического инсульта снижался на 24% (р=0,009), риск нефатального инсульта уменьшался на 19% (р=0,02), риск транзиторных ишемических атак сокращался на 22% (р=0,01) по сравнению с плацебо
Риск геморрагического инсульта достоверно не увеличивался

CAPRIE: сравнительное применение клопидогреля у больных с низким и высоким риском развития острых сосудистых событий
1. Cannon C. J Am Coll Cardiol 2002; 39 (abstr suppl): 290A.
Частота событий (острый нефатальный и фатальный ИМ)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. Fisher LD et al.
Am Heart J 2001; 141: 26–32.
Все исследования 195 144,051 251
АСК 64 59,395 231
Дипиридамол 15 5,430 161
Tиклопидин 42 5,430 321
Клопидогрель * 1 19,185 302
КОЛ-ВО
ИССЛЕДОВ
КОЛ-ВО
ПАЦИЕНТОВ
% СНИЖЕНИЯ РИСКА
(ИМ, инсульт, сосудистая смерть)
ЛЕЧЕНИЕ

CURE: раннее и длительное применение клопидогреля2
1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502. 2. Data on file, 2002,
p73 internal CSR-EFC 3307.
плацебо*
(n = 6,303)
клопидогрель*
(n = 6,259)
20% снижения риска
p = 0.00009
Общее количество событий
(инфаркт миокарда, инсульт, СС смерть)
*On top of standard therapy (including ASA)

CURE: клопидогрель у больных с первичным инсультом
1. Data on file, 2002, p87 internal CSR-EFC 3307.
Частота событий
(инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть)
*количество предотвращенных случаев /1,000 пациентов в год
†на фоне стандартной рерапии (включая АСК)

1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. The CURE Trial Investigators.
N Engl J Med 2001; 342: 494–502. 3. Clopidogrel Prescribing Information, US, 2002.
*In combination with ASA vs ASA alone
Эффективность различных антитромботических средств в комбинации с АСК и АСК

КРУПНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С КЛОПИДОГРЕЛЕМ
Published (
Lancet,
1996)
Published (
Circulation,
2000)
Published (
JAMA,
2002)
Published (
N
Engl
J Med,
2001)
Published (
Lancet,
2001)
19,185
1,020
2,116
12,562
2,658
36 months
4 weeks
12 months
12 months
12 months
Stroke, MI or established PAD
Coronary
stenting
Coronary
stenting
Unstable angina or NQWMI
CURE patients undergoing PCI
CAPRIE
2
CLASSICS
3
CREDO
3
CURE
5
PCI
-
CURE*
6
Planned (Q2 2006)
Ongoing (2005)
Planned (2005)
Ongoing (Q3 2005)
Ongoing (2005)
Ongoing (Q2 2004)
Ongoing (Q1 2004)
~
14,000
~
2,000
~
1,600
~
15,200
~
45,000
~
2,200
7,601
36 months
12 months
12 months
42 months
4 weeks
4 weeks
18 months
Atrial
fibrillation
PAD (post
-
angioplasty)
PAD plus bypass grafting
Coronary, cerebrovascular,
PAD, or major risk factors
Acute MI
Acute MI
TIA or stroke
ACTIVE
CAMPER
CASPAR
CHARISMA
COMMIT
CLARITY
MATCH
Status of study
(data expected)
Number of
patients
Maximum
follow
-
up
Patients
Study
Published (
Lancet,
1996)
Published (
Circulation,
2000)
Published (
JAMA,
2002)
Published (
N
Engl
J Med,
2001)
Published (
Lancet,
2001)
19,185
1,020
2,116
12,562
2,658
36 months
4 weeks
12 months
12 months
12 months
Stroke, MI or established PAD
Coronary
stenting
Coronary
stenting
Unstable angina or NQWMI
CURE patients undergoing PCI
CAPRIE
1
CLASSICS
2
CREDO
CURE
4
PCI
-
CURE*
5
Ongoing (2005)
Planned (2005)
Ongoing (Q3 2005)
Ongoing (2005)
Ongoing (Q2 2004)
Ongoing (Q1 2004)
~
14,000
~
2,000
~
1,600
~
15,200
~
45,000
~
2,200
7,601
36 months
12 months
12 months
42 months
4 weeks
4 weeks
18 months
Atrial
fibrillation
PAD (post
-
angioplasty)
PAD plus bypass grafting
Coronary, cerebrovascular,
PAD, or major risk factors
Acute MI
Acute MI
TIA or stroke
ACTIVE
CAMPER
CASPAR
CHARISMA
COMMIT
CLARITY
MATCH
Status of study
(data expected)
Number of
patients
Maximum
follow
-
up
Patients
Study
* PCI-CURE is a sub-study of the CURE study
TIA = Transient ischemic attack
MI = Myocardial infarction
NQWMI = Non-Q wave myocardial infarction
PAD = Peripheral arterial disease
PCI = Percutaneous coronary intervention
References
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329–1339
Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624–629
Steinhubl S et al. JAMA 2002; 288(19): 2411–242
The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502
Mehta SR et al. Lancet 2001; 358: 527–533

Antithrombotic Trialists’ Collaboration: выводы (I)
Антитромботическая терапия должна обязательно назначаться всем пациентам с высоким риском сосудистых событий
Антитромботическая терапия снижает количество острых сосудистых событий у широкого контингента лиц с высоким риском их развития:
Острый повторный инфаркт миокарда и ОНМК
Первичный инфаркт миокарда и ОНМК
Болезни коронарных артерий
Болезни периферических сосудов
При высоком риске эмболий (фибрилляция предсердий)
Других факторах риска (диабет)1
Антитромботические препараты должны применяться длительно
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. Braunwald E et al. J Am Coll
Cardiol 2000; 36: 970–1062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 1406–32.

Antithrombotic Trialists’ Collaboration: выводы (II)
Низкая доза АСК (75–150 мг в сутки) более эффективна при длительном использовании, чем высокие дозы
Антагонисты АДФ-рецепторов показывают более высокую чем АСК в отдельных группах пациентов1,2
Дополнительное к АСК применение других групп антиагрегантов(таких как клопидогрель, блокаторы рецепторов тромбоцитов GPIIb/IIa) оказывают дополнительный положительный эффект для снижения риска развития острых сосудистых событий
1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86. 2. Antiplatelet Trialists’
Collaboration. BMJ 1994; 308: 81–106.
*