Неонатальные судороги

Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния, возникающие в периоде новорожденности и проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями или имитацией безусловных двигательных автоматизмов, сопровождающиеся специфическими изменениями на ЭЭГ в приступный период по типу пик-волны или медленноволновой активности

Частота НС среди новорожденных 1,1-16/1000
Мальчики:девочки=1,3-1,8:1
Чем меньше гестационный возраст ребенка – тем чаще НС (32-36 нед – 1,6-8%, 31 нед – 20%)
Симптоматические НС – 90%
Идиопатические НС – 10%

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (СУДОРОГИ 5-ГО ДНЯ)
Возникают на фоне относительного благополучия
Возникают на 3-7 сутки (чаше на 5-е)
Неонатальный эпилептический статус генерализованных мультифокальных клонических (реже очаговых клонических) судорог
Продолжительность до 20 часов
Приступы апноэ до 1 мин
Иктальная ЭЭГ – острые θ-волны или альтернирующие вспышки θ-волн
Резистентность к любой терапии
Купируются самостоятельно
Патогенез неизвестен (возможно нарушение обмена цинка)
Прогноз - благоприятный

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СЕМЕЙНЫЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Доминантно-наследуемые НС
Возникают на фоне относительного благополучия
Возникают на 1-3 день
Клинически – простые или сложные моторные автоматизмы, генерализованные или локальные клонические судороги
Длятся от 5-7 дней до нескольких недель
ЭЭГ – в межприступном периоде нормальная, в момент приступа – генерализованная или альтернирующая θ-активность
Резистентность к терапии
Прогноз благоприятный в 85-90%
Эпилепсия в дальнейшем – 10-15%

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ НС (ЭТИОЛОГИЯ)
Асфиксия (гипоксически-ишемическая энцефалопатия)
Родовая травма (кровоизлияния, травматическая дислокация)
Транзиторные метаболические нарушения (глюкозы, электролитов, КЩР, билирубина, токсемия матери, влияние медикаментов)
Наследственная патология обмена (аминокислот, углеводов, липидов, мукополисахаридов, электролитов, витаминов)

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ НС (ЭТИОЛОГИЯ)
Факоматозы (с.Штурге-Вебера, туберозный склероз)
Врожденные аномалии развития мозга (изолированные, при множественных уродствах и хромосомных синдромах)
Внутриутробные инфекции
Вторичные токсико-метаболические и гемодинамичские нарушения при врожденных и наследственных заболеваниях внутренних органов (сердца, легких, почек, печени, эндокринных желез)
Объемные внутричерепные образования (опухоли мозга, сосудистые аномалии, абсцессы, гигромы)

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НС
(Brown, Minnis,1980)
ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
КЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
Фокальные
Мультифокальные
Генерализованные (билатеральные)
ФРАГМЕНТАРНЫЕ СУДОРОГИ
Моторные
Офтальмические
Отключение сознания
Апноэ (цианоз)
МИОКЛОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

ТОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Возникают в остром периоде ГИЭ при массивных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга, токсической билирубиновой энцефалопатии
Генерализованное тоническое напряжение мышц туловища, шеи, конечностей по типу децеребрационной ригидности (разгибательная поза с запрокинутой назад головой, разведенными руками, вытянутыми напряженными ногами)
Длительность приступа до 1 мин
Апное, цианоз, гиперемия кожи

ТОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
ЭЭГ во время приступа – медленноволновая активность
Дифференциальный диагноз – с децеребрационной ригидностью (сдавление среднего мозга при ВЧГ, сочетание с глазодвигательными симптомами и нарушением ритма дыхания). Здесь нет изменений на ЭЭГ и эффекта от ПСТ

КЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Ритмичные мышечные подергивания 1-8 в 1 сек
Корковый генез
ЭЭГ иктальная – пик-волна, интериктальная – может быть не изменена
ФОКАЛЬНЫЕ КЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Этиология – ГИЭ с фокальными инфарктами и очаговыми кровоизлияниями, АВМ, абсцессы, врожденные опухоли
Четкая локализация клоний, после приступа- парез
Локальные изменения на ЭЭГ

КЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ КЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Диффузная судорожная активность коры (метаболические нарушения, диффузные корковые дисплазии)
«Мигрирующий» характер судорог
ЭЭГ иктальная – диффузные МВ, отдельные пик-волны
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ (БИЛАТЕРАЛЬНЫЕ) КЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
В 95% трансформируются из фокальных
Симметричные судороги конечностей, потеря сознания, нарушения ритма дыхания, цианоз, гиперсаливация

ФРАГМЕНТАРНЫЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (АТИПИЧНЫЕ, СТЕРТЫЕ)
Полиэтиологичность
Полиморфизм клиники
Сочетание различных типов
Могут трансформироваться из тонических или клонических НС при их активнос лечении
Диагностика – ЭЭГ-видомониторинг (пик-волновые изменения во время приступов

ФРАГМЕНТАРНЫЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (АТИПИЧНЫЕ, СТЕРТЫЕ)
АТИПИЧНЫЕ МОТОРНЫЕ НС
Клинически – имитация АШТР, «плавающие» движения рук, педалирование, оперкулярные пароксизмы
Может быть потеря сознания, апноэ, цианоз
ОФТАЛЬМИЧЕСКИЕ (ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ) НС
Приступы горизонтального нистагма, движения по типу «заходящего» или «восходящего» солнца
Может быть потеря сознания, апноэ, цианоз

ФРАГМЕНТАРНЫЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (АТИПИЧНЫЕ, СТЕРТЫЕ)
АТИПИЧНЫЕ НС
Кратковременно отключение сознания – аналог абсанса у детей старшего возраста?
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ АПНОЭ
Частый и неблагоприятный вариант
12-13% - летальный исход

МИКЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
АКСИАЛЬНЫЕ МИОКЛОНИЧЕСКИЕ НС
Молниеносное сгибание головы, шеи (кивки, клевки) 1-3 приступа в 1 сек
Могут сочетаться с вегетативно-висцеральными нарушениями, мидриазом
МИОКЛОНИЧЕСКИЕ НС
Ритмичные симметричные сгибания конечностей (чаще рук) 1 приступ в 1 сек (имитация спонтанного р-са Моро)

МИКЛОНИЧЕСКИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
СМЕШАННЫЕ МИОКЛОНИЧЕСКИЕ НС
Сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей
При выраженных поражениях мозга (тяжелые гипоксически-ишемические поражения, с.Айкарди, микрополигирия, болезни обмена)
Это переход к с.Отахара или с.Веста
ЭЭГ – в момент приступа и интериктальная гипсаритмия
Выраженные нарушения нервно-психического развития
Неблагоприятный прогноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НС
ФЕНОМЕНЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЯ:
Вздрагивания
Р.Моро
Тремор подбородка и конечностей
Дистонические эпизоды
Врожденный атетоз
Неонатальные гиперкинезы
Экстензорные спазмы
Децеребрационная ригидность
Доброкачественный миоклонус новорожденных
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ:
Наличие провоцирующего фактора
Нестереотипность пароксизмов
Отсутствие эпилептический изменений на ЭЭГ
Отсутствие эффекта от терапии АЭП

ТЕРАПИЯ НС
ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА КОРРЕКЦИЮ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
Коррекция гипогликемии, гипокальциемии, введение пиридоксина
АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (2-4 нед)
Фенобарбитал – препарат выбора (кроме миоклонических) начинать с 15-20 мг/кг/сут, на 2-3 сутки 6-8 мг/кг/сут, поддерживающая доза 1-2 мг/кг/сут
Дифенин (с 20 мг/кг, затем 4-6мг/кг/сут)
Гексамедин (15-20 мг/кг/сут, затем 5-15 мг/кг/сут)

ТЕРАПИЯ НС
АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (2-4 нед)
Карбамазепин – при мультифокальных НС, с фб (7-15 мг/кг/сут)
Клоназепам – при резистентных и полиморфных (1-2 дня парентерально 0,1-0,2мг/кг, затем перорально 0,2-0,3 мг/кг
Нитразепам –при миоклонических, фрагментарных НС, апное; с0,3-0,5 мг/кг до 1 мг/кг 3 раза в сутки
Депакин – при миоклоническихъ и фрагментарных (10-30 мг/кг)

ПРОГНОЗ НС
Летальность 12,5-34,8%
2/3 летальных исходов – 1-й месяц жизни, из них 44% - первые 36 часов, 70% - первые 72 часа жизни
70% - нормальное развитие
30% - нарушения развития
18% - эпилепсия и ДЦП

ПРОГНОЗ НС
ФАКТОРЫ ПЛОХОГО ПРОГНОЗА ДЛЯ ДЕТЕЙ С НС:
Оценка по Апгар ниже 7 баллов
Необходимость в реанимации в первые минуты жизни
Дебют приступов в 1-е сутки жизни
Продолжительность приступов более 30 мин
Тонический, миоклонический,полиморфный характер приступов
Уплощенная ЭЭГ-кривая с пароксизмальными изменениями в межприступном периоде

ФЕБРИЛЬНЫЕ
СУДОРОГИ

Фебрильные судороги - эпилептические приступы, возникающие в раннем детском возрасте (преимущественно от 1 до 5 лет) на фоне заболевания, протекающего с лихорадкой и отсутствием симптомов нейроинфекции

ФС – 85% всех судорожных состояний у детей
Распространенность среди детей до 5 лет 2-14/100
Соотношение мальчики/девочки=1,4/1
Преобладающий возрастной интервал 17-23 мес
85% - до 4 лет

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ (%)
В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ
(Berg, 1992; Murphy,1993)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ФС
Генетическая предрасположенность
Перинатальная патология ЦНС
Патология беременности и родов (22%), затяжные роды (21%), асфиксия (7,5%), тугое обвитие пуповины (4,3%)
Метаболические нарушения (снижение уровня ГАМК, повышение фолатов)
Гипертермия (при наследственной отягощенности судорожный порог ниже)
Воздействие вирусов и токсинов на ЦНС

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ В % (Nelson, Ellenberg, 1990)

НЕОНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ФЕБРИЛЬНЫХ СУДОРОГ (Nelson, Ellenberg, 1990)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ФС
Рецидив – 33% переносят 2 припадка, 9% - 3 припадка
Риск повторения удваивается при наличии ФС у родственников 1 порядка
Развитие эпилепсии – 4%
Фебрильно-провоцируемый дебют эпилепсии (ДАЭ, РЭ, ДМЭМ, ФС+)
Частые и длительные ФС формироуют склероз гиппокампа!

ПРОСТЫЕ ФС
Составляют 80-90% случаев ФС
Единичный, короткий (до 15 мин), генерализованный тонико-клонический припадок
Предшествующее развитие нормальное
Изменений на ЭЭГ нет
Прогноз хороший

СЛОЖНЫЕ ФС
Встречаются реже (10-20%)
Длительность приступов может быть более 15-20 мин
Могут быть повторными в течение суток
Припадки могут быть парциальными (гемиконвульсивными)
Может наблюдаться постприпадочный парез Тодда или стойкие неврологические нарушения
На ЭЭГ могут наблюдаться изменения
Риск трансформации в эпилепсию высокий

ФАКТОРЫ РИСКА ПОВТОРНЫХ ФС
(Berg et al., 1992; Knudsen, 1996)
Дебют до 15 мес
Наличие ФС у родственников 1-й степени родства
Сложный характер первого эпизода ФС
Риск повторных ФС при отсутствии данных факторов – 10%, при наличии 1 фактора 25%, при наличии 2 факторов 50%, при наличии 3 факторов 90-98%

РИСК ТРАНСФОРМАЦИИ ФС В ЭПИЛЕПСИЮ 2-10%

ФЕБРИЛЬНЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС
25% среди ЭС детского возраста
4% среди всех ФС
Длительность припадков более 30 мин
Наиболее часто – у девочек раннего возраста при семейной отягощенности по ФС
Летальный исход – редко
Высок риск развития эпилепсии в дальнейшем – 21%

ИЗМЕНЕНИЯ ЭЭГ У ПАЦИЕНТОВ С ФС
Изменения ЭЭГ неспецифичны (норма, неспецифические изменения, пароксизмальные изменения)
Пароксизмальные нарушения – чаше при сложных ФС (фокальных, продолжительных – более 15 мин)
Частота пароксизмальных нарушения нарастает с числом эпизодов ФС
Частота пароксизмальных нарушений нарастает с возрастом

ИЗМЕНЕНИЯ ЭЭГ У ДЕТЕЙ С ФС (Sofijanov et al., 1992)

ЗАВИСИМОСТЬ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭЭГ ОТ КОЛИЧЕСТВА ЭПИЗОДОВ ФС
(Sofijanov et al., 1992)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ,
ПЕРЕНЕСШИХ ФС
ЭЭГ (региональное или асимметричное замедление БЭА может указывать на фокальную природу припадка)
Эхо-ЭГ
Осмотр глазного дна
КТ – по показаниями (парциальный характер припадков)
Осмотр инфекциониста – по показаниям (для исключения нейроинфекции)
Люмбальная пункция - по показаниям (сложные ФС, нарушение сознания, вялость, менингеальные симптомы)
Консультация генетика – по показаниям (наличие диспластического статуса, семейной отягощенности по ФС, подозрение на патологию обмена веществ)

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ФС
Длительное назначение АЭП
Назначение АЭП короткими курсами во время лихорадки
Интенсивная терапия во время приступа

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АЭП ПО ПОВОДУ ФС
Проводится при частых и тяжелых ФС, а также детям с органическим поражением ЦНС
Фенобарбитал 2-3 мг/кг/сут, после 1-го припадка 2-3 мес, после повторного – 1 год
Альтернативный вариант – вальпроаты
Карбамазепин, дифенин, гекасмедин - неэффективны

НАЗНАЧЕНИЕ КОРОТКИХ КУРСОВ ТЕРАПИИ АЭП ПО ПОВОДУ ФС
Фенобарбитал 2-3 мг/кг/сут в 2-3 приема
Диазепам (седукен) 0,5мг/кг (в/м или ректально)
Дегидратация
Жаропонижающие

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПОВОДУ ФС
Первый приступ до 6 мес и после 5 лет
Длительность приступа более 15 мин
Подозрение на заболевание ЦНС (опухоль, гематома, энцефалит)
Тяжелое общее состояние, обусловленное инфекцией
Повторные ФС на протяжении одного лихорадочного периода