Неотложная кардиология в педиатрии

ЭКГ- признаки угрожающих жизни состояний у детей

Изменения сегмента SТ

Коронариты встречаются при различных инфекционных заболеваниях, ревматических и неревматических кардитах, инфекционном эндокардите, системной красной волчанке, системных (первичных) васкулитах (гигантоклеточный (височный) артериит, артериит Такаясу, узелковый полиартериит (классический), болезнь Кавасаки, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа – Стросса, микроскопический полиангиит, опухолях сердца (вторичные васкулиты). Клиническая картина коронарита однотипна независимо от этиологического фактора и характеризуется острой коронарной недостаточностью, вплоть до развития ИМ

Синдром Кавасаки
Синдром Кавасаки, или слизисто-кожный лимфонодулярный синдром, представляет собой остро протекающее системное заболевание, которое характеризуется развитием васкулита, преимущественно артерий среднего калибра, с частым поражением коронарных и других висцеральных артерий
Изменения на ЭКГ могут быть обусловлены поражением коронарных артерий (коронарит, тромбозы и стенозы коронарных артерий ), поражением проводящей системы сердца, миокардитом, перикардиальным выпотом.
В острой и подострой стадии СК нередко встречаются неспецифические изменения ST–T: смещение сегмента ST выше или ниже изолинии, уплощение или инверсия зубца Т . В этот же период могут появляться различные варианты нарушения ритма и проводимости.

ЭКГ ребенка 2 лет с синдромом Кавасаки

Изменения интервала PQ (PR)

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (синдром WPW)
волна возбуждения от предсердий к желудочкам распространяется по дополнительным проводящим путям – пучкам Кента, минуя АВ соединение, следовательно, импульс проходит быстрее. В связи с этим на ЭКГ появляются характерные изменения: укорочение интервала P-Q, уширение и деформация желудочкового комплекса за счет дельта-волны и вторичные изменения фазы реполяризации

ЭКГ признаки синдрома WPW

Синдром или феномен?
Согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо различать «синдром WPW» - совокупность ЭКГ проявлений и клинических проявлений в виде пароксизмов суправентрикулярной тахикардии и «феномен WPW» - ЭКГ проявления без приступов пароксизмальной тахикардии

Аритмии и блокады при синдроме WPW
Реципрокные (круговые) АВ пароксизмальные тахикардии составляют около 80%
С узкими комплексами QRS (ортодромная наджелудочковая тахикардия) и с широкими комплексами QRS (антидромная наджелудочковая тахикардия)
Фибрилляция предсердий - от 10 до 32%
Трепетание предсердий - около 5%

Синдром (феномен) укороченного рQ – вероятность развития тахиаритмии
ЛГЛ(Лауна-Ганонга-Левина) LGL
КЛК(Клери-Леви-Кристеско) CLC
Ускоренное проведение дополнительным путям(тракт Джеймса)
Норма РQ
у грудных детей - 0,10–0,12 с
у детей дошкольного возраста — 0,12–0,14 с
в возрасте 12-ти лет — 0,14–0,18 с

Удлиненый рQ = АV блокада
Причины АV блокады
ВСД с преобладанием ваготонии
Воспалительные процессы в области АВ соединения (кардиты различной этиологии)
Постмиокардический кардиосклероз (стойкое удлинение интервала PQ)
Передозировка препаратов калия, сердечных гликозидов, антиаритмических средств
Наследственная форма (системная красная волчанка у матери)

Атриовентрикулярная блокада (АВБ)
нарушение проведения импульса из синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел
АВ блокада I степени характеризуется удлинением интервала P-Q более 0,20 с у взрослых и более 0,18 с у детей
Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS

АВ блокада 1 степени

АВ блокада 2 степени мобитц 1 (с периодикой Самойлова – Венкебаха) характеризуется постепенным удлинением интервала PQ. Симптоматика малохарактерна. Провокационные тесты достаточно информативны, но могут нести опасность для здоровья и даже жизни.
АВ блокада 2 степени мобитц 2 определяется выпадением желудочковых комплексов, что указывает на неполное сокращение кардиальных структур.

Изменения интервала QT

Не путать PQ и QT!
анализ интервала PQ необходим для оценки проводимости между предсердиями и желудочками,
анализ интервала QT проводится для оценки внутрижелудочковой проводимости.

Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT)
В 1957 г. Джервел, Ланге и Нельсон описали синдром, характеризующийся сочетанием врожденной глухоты с приступами синкопе изменениями на ЭКГ в виде большого удлинения интервала QT и внезапной смерти. В 1964 г. Романо и Уорд описали аналогичный синдром, но без глухоты. Традиционно выделяли две формы врожденного СУИQT:
1. Синдром Джервела – Ланге – Нильсона, с аутосомно-рецессивным типом наследования
2. Синдром Романо –Уорда – наследуется аутосомно-доминантно

Врожденное удлинение Q–T (интервал QT > 440 мсек)
Наследственный синдром (синдромы) удлиненного интервала Q–T встречается_у новорожденных с частотой 1:2000 и характеризуется удлинением интервала Q–T на стандартной ЭКГ, с возможным развитием желудочковой тахикардии типа ≪пируэт≫ , синкопальных состояний, случаев внезапной кардиальной смерти.
В настоящее время выделены 15 молекулярно-генетических вариантов синдрома
Основной причиной заболевания является наследственная каналопатия, обусловленная мутацией ряда генов, кодирующих белки трансмембранных калиевых и натриевых ионных каналов.

Интервал QT (врожденный или приобретенный) является маркером множества заболеваний, общим для которых является высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти

ПРЕПАРАТЫ, КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С УДЛИНЕНИЕМ ИНТЕРВАЛА QT
Сердечно-сосудистые препараты: Адреналин, Эфедрин, Кавинтон
Антигистаминные препараты: Астемизол, Терфенадин
Антимикробные препараты: Эритромицин, Кларитромицин, Азитромицин, Спирамицин, Клиндамицин, Бактрим, Изониазид
Антималярийные препараты: Налофантрин.
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты: Амитрипртилин, Мапротилин, Фенотиазин, Хлорпромазин

Удлинение QT
Нейролептики: Галоперидол, Хлоралгидрат
Антагонисты серотонина: Кетансерин, Зимелдин
Гастроэнтерологические препараты: Цизапрад
Диуретики: Индапамид
Антигрибковые препараты: Кетоназол, Флюконазол, Итраконазол
Другие препараты: Кокаин, Пробукол, Папаверин, Аденозин, Бепридил, Прениламид, Лидофлазин, Теродилин

Удлинение QT
Отравления: ртутью и органофосфорными инсектицидами
Электролитные нарушения: тяжелая гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия
Другие состояния: низкобелковая диета
Заболевания: нервная анорексия, интракраниальные и субарахноидальные кровоизлияния, полная АВ блокада, синусовая брадикардия, миокардиты, кардиомиопатии

полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт»

Укорочение QT (интервал QT < 300 мсек)
Впервые данный синдром (Short QTS) описан в 2000 году, распространенность его среди населения в настоящее время еще мало изучена.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются синкопальные состояния, обусловленные пароксизмами ФП и желудочковой тахикардии, что сопровождается повышенным риском внезапной сердечно-сосудистой смерти
Существуют врожденный и приобретенный варианты укорочения интервала QT

первичное укорочение интервала QT
В настоящее время описано пять генетических подтипов синдрома укороченного интервала QT (SQT1–5) с аутосомно-доминатной передачей, связанных с мутациями в пяти различных генах, кодирующих калиевые и кальциевые трансмембранные ионные каналы (IKr, IKs, IK1, ICa).