Нейромониторинг внутричерепного давлеия

Внутричерепное давление (ВЧД) не имеет единого определения:
ВЧД – это равномерно распределяемое давление внутри полости черепа (согласно доктрине Монро-Келли).
ВЧД – давление спинномозговой жидкости, которое зависит от скорости ликворопродукции.
ВЧД – давление в корковых венах, венозных синусах и артериях полости черепа.
В формировании ВЧД важную роль играет сосудистый и ликворный компонент, а также головной мозг.
Состояние, при котором наблюдается стойкое повышение ВЧД, называется внутричерепной гипертензией. Коррекция внутричерепной гипертензии требует непрерывного мониторинга.
ЧТО ТАКОЕ «ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ»
Ошоров А.В.; Данилов Г.В.; Захарова Н.Е.; Потапов А.А. // Внутричерепное Давление, Ауторегуляция и Картирование Мозгового Кровотока при Тяжелой Травме Мозга

Знаковые моменты изучения ВЧД:
1897 г. – первая попытка измерения ВЧД с помощью люмбальной пункции, выполненная Квинке.
1950 г. – первое непрерывное измерение ВЧД (мониторинг), выполнил Pierre Janny – работа опубликована в 1972 г.
1960 г. – «пионер» мониторинга ВЧД, Nils Lundberg с работой «Continuous recording and controlling of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice».
ЧТО ТАКОЕ «ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ»

ЭТИОЛОГИЯ ВНУТРИЧЕРЕНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Доктрина Монро-Келли: все внутричерепные объемы заключены в ригидном костном образовании, и суммарный объем внутричерепных компонентов (кровь, ликвор и мозговое вещество) – постоянная величина.

Наиболее частые причины повышения ВЧД
Гидроцефалия;
Оболочечные (эпи- и субдуральные) гематомы;
Внутримозговые образовании;
Отек мозгового вещества.
ЭТИОЛОГИЯ ВНУТРИЧЕРЕНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

ГИДРОЦЕФАЛИЯ
Ребенок, 6л. DS: Окклюзионная гидроцефалия. Опухоль мозжечка и IV желудочка.
Расширенные желудочковой системы головного мозга: боковые-, III-, IV – желудочки. Перивентрикулярный отек.

ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ
Мужчина, 38л. DS: опухоль 4-го желудочка.
Воздух в желудочковой системе, над лбами у пациента оперированного в положение «сидя», по поводу опухоли 4-ого желудочка. Послеоперационные изменения ЗЧЯ. Ранний послеоперационный период.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Мужчина, 27л. DS: Тяжелая ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
Острая эпидуральная гематома левой гемисферы головного мозга.
Гиподенсная диффузная зона левой височной области.

ВНУТРИМОЗГОВОАЯ ГЕМАТОМА
Мужчина, 53г. DS: Геморрагический инсульт: внутримозговое кровоизлияние в бассейне правой СМА.
В правой лобно-теменно-височной области определяется обширная гематома. Срединные стурктуры смещены влево. Правой боковой желудочек компремирован.
6,01 х 7,47 см
0,91 см

Мужчина, 54г. DS: гигантская частично тромбированная аневризма.
В правой лобно-височной области определяется тромбированная аневризма. Срединные структуры смещены влево.
АНЕВРИЗМА ПРАВОЙ СМА
0,94 см
3,97 х 4,07 см

1. Неврологический осмотр – общемозговая симптоматика, уровень сознания, стволовая симптоматика, двигательная функция конечностей;
2. Офтальмологический осмотр – зрительная функция, поле зрения, глазное дно;
3. Нейровизуализация – СКТ или МРТ;
4. Люмбальная пункция – противопоказана при подозрении на дислокацию мозга.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПОВЫШЕНИЯ ВЧД

При несвоевременной коррекции повышение ВЧД ⩾20 мм.рт.ст. может привести к следующим осложнениям:
Затруднение мозгового кровотообращения
Нарушение метаболизма мозга
Нарушение венозного оттока
Нарастающий риск вторичного ишемического повреждения
Нарастающий риск дислокации и вклинения
· Marshall et al. J Neurosurg 1979: 50; 20-25
· Narayan et al. J Neurosurg 1981: 54; 751-762
· Unterberg et al. Neurosurgery 1993: 32; 17-24
· Marmarou et al. J Neurosurg 1991: 75; S59-S66
ПОЧЕМУ ВАЖНО ПРОВОДИТЬ НЕЙРОМОНИТОРИНГ

СХЕМА ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА
Вода и растворенные в ней питательные вещества из капилляров проходят в межклеточное пространство и потом в клетку. В дистальном отделе вода возвращается обратно в просвет капилляра за счет онкотического давления, которое создается общим белком крови. В клетке, межклеточном пространстве и в капилляре осмотическое давление одинаковое. При переливании гиперосмолярного раствора повышаетмя концентрация ионов натрия в капилляре и как следствие, в капилляр притягивается воду из клетки и межклеточного пространства. Таким образом из-за обезвоживания мозговой ткани снижается отек и соответствнено внутричерепное давление.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ МОНИТОРИНГА ВЧД:
Тяжелая ЧМТ (ШКГ < 8 ) и изменения по КТ
Тяжелая ЧМТ ( ШКГ < 8 ) с нормо-КТ
“+” два из трех признаков:
· возраст больше 40 лет
· поздно-тонические реакции
· систолическое АД < 90 mmHg
Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко №1, 2016
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

ИМПЛАНТАЦИЯ ДАТЧИКА ВЧД

Большой выбор для мониторинга
NEUROVENT-P
intraparenchyma
NEUROVENT
ventricular
ВЧД и Дренаж
ВЧД и Температура мозга
ВЧД и О2 и Температура мозга

МОНИТОР НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОВЫШЕНИЯ ВЧД
-Удаление (дренирование) внутричерепных гематом;
-Удаление внутримозговых образований (опухоли, кисты с кровоизлиянием);
-Коррекция гидроцефалии;
-Консервативные методы коррекции ВЧД в условиях реанимации (диуретики, терапия гиперосмолярными растворами, гормональная терапия и др.).

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОВЫШЕНИЯ ВЧД
КОРРЕКЦИЯ ГИДРОЦЕФАЛИИ:
-Наружный вентрикулярный дренаж;
-Шунтирование (вентрикулоперитонеальный -, вентрикулоатриальный шунт);
-Восстановление ликвороциркуляции (удаление опухоли, кисты, стентирование).

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Мужчина, 27л. DS: Тяжелая ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
Удаление эпидуральной гематомы. Декомпрессивная трепанация с пластикой твердой мозговой оболочки. Имплантация паренхиматозного датчика ВЧД в премоторной зоне слева.

Ребенок 6л. DS: Множественные объёмные образования
головного и спинного мозга.
Вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Мужчина, 24 г. DS: опухоль ствола головного мозга.
Пациент с двумя вентрикуло-перитониальной шунтирующей системы и стента в сильвиевом водопроводе.

Коррекция ВЧД, представленная BRAIN TRAUMA FOUNDATION TBI GUIDELINES. SEPTEMBER 2016
Методы коррекции:
Декомпрессионная краниэктомия
Профилактическая гипотермия
Терапия гиперосмолярными растворами
Дренаж спиномозговой жидкости
ИВЛ
Анестетики в сочетании с седативными препаратами и анальгетиками (медикаментозный сон)
Адекватное питание
Профилактика внутрибольничной инфекции
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей

МОНИТОРИНГ ПРИ ДЕКОМПРЕССИОННОЙ КРАНИЭКТОМИИ
Neurosurgery
0:1–10, 2019

Выполнена декомпрессивная краниэктомия с обеих сторон, установлен датчик ВЧД в премоторной области слева.
Мужчина, 41л. DS: Тяжелая ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени.