Нововведения в организации медицинской помощи населению в условиях covidинфекции

Определение случая заболевания COVID-19
Подозрительный
Вероятный
(клинически подтвержденный)
Подтвержденный
и один или более
из следующих признаков:
кашель — сухой
или со скудной мокротой;
одышка, ощущение заложенности
в грудной клетке;
насыщение крови кислородом
по данным пульсоксиметрии
(SpO2) ≤ 95%;
боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, дисгевзия, конъюктивит, мышечные боли, кожная сыпь, рвота диарея.
1) Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ).
1) Положительный результат лабораторного исследования
на наличие РНК
ИЛИ антигена SARS-CoV-2
2) Положительный результат
на антитела класса IgA, IgM и/или IgG с клинически подтвержденной COVID-19
возвращение из зарубежной поездки
за 14 дней до появления симптомов;
тесные контакты за последние
14 дней с лицом, находящимися
под наблюдением COVID-19,
который в последующем заболел;
тесные контакты за последние 14 дней
с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
наличие профессиональных контактов
с подтвержденными или подозрительными случаями COVID-19.
COVID-19
(COronaVIrus Disease 2019)
потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2
Эпидемиологический анамнез
2) Клинические проявления ОРИ
с характерными изменениями в легких*
вне зависимости от однократного лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2
и эпид. анамнеза.
3) Клинические проявления ОРИ
с характерными изменениями в легких*
при невозможности проведения
лаб. анализа на наличие РНК
SARS-CoV-2.
* см. приложение 1
Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID‑19
в медицинских организациях
в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима
При отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину
вне зависимости
от эпидемиологического анамнеза.
Клинические проявления острой респираторной инфекции:
температура тела выше 37,5 °C
+
+

Диагностика COVID-19
Подробная оценка
жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического
анамнеза
Лабораторная
диагностика
Этиологическая1
выявление РНК SARS-CoV-2;
выявление антигена SARS-CoV-2;
выявление иммуноглобулинов класса А, M и класса G к SARS-CoV-2.
Общая
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
исследование уровня
С-реактивного белка;
коагулограмма;
прокальцитонин, NT-proBNP/BNP.
Физикальное
обследование:
оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
аускультация и перкуссия легких;
пальпация лимфатических узлов;
исследование органов брюшной полости с определением размеров печени
и селезенки;
термометрия;
измерение ЧСС, АД и ЧДД;
измерение SpO2;
оценка уровня сознания.
Диагноз устанавливается
на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов инструментальных и лабораторных исследований
1
2
3
4
Сокращения:
КТ – компьютерная томография
ЭКГ – электрокардиограмма
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЧСС – частота сердечных сокращений
АД – артериальное давление
ЧДД – частота дыхательных движений
Инструментальная диагностика
КТ легких (максимальная чувствительность);
обзорная рентгенография
легких (большая пропускная способность);
УЗИ легких
(дополнительный метод);
ЭКГ.
Госпитализация осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н ред. от 07.07.2020
«О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19
5
Инструментальная диагностика:
пульсоксиметрия;
лучевая диагностика;
ЭКГ.

выявление РНК SARS-CoV-2 рекомендуется проводить всем лицам с признаками ОРВИ;
основным видом биоматериала для лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 является мазок из носоглотки и/или ротоглотки, на наличие IgА/IgM и IgG к SARS-CoV-2 – кровь;
все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать
потенциально инфекционными;
обследование на наличие IgА/IgM и/или IgG
к SARS-CoV-2 рекомендуется проводить всем медработникам (кратность обследования 1 раз
в 7 дней) и пациентам госпитализированным
для плановой мед помощи.
тестирование на антитела к вирусу SARS-Cov-2 рекомендуется в следующих случаях:
− в качестве дополнительного метода диагностики острой инфекции или при невозможности исследования мазков методом амплификации нуклеиновых кислот,
− для выявления лиц с бессимптомной формой инфекции;
− для установления факта перенесенной ранее инфекции;
− для отбора потенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы;
при оценке напряженности поствакцинального протективного иммунитета рекомендуется определение анти-RBD антител
* СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп патогенности»
Подробнее см. приложение 3
пробы от пациентов должны быть транспортированы
с соблюдением требований санитарных правил* Транспортировка возможна на льду
Транспортировка
на сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется;
лабораторная диагностика проводится в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора и других организаций, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III-IV группы патогенности с использованием методов диагностики, не предполагающих накопление возбудителя;
положительный или сомнительный результат передается лечащему врачу и в территориальный орган Роспотребнадзора;
этот же материал может быть направлен для повторного тестирования в референтной лаборатории
срок получения результата – не более 48 часов с момента доставки образца в лабораторию;
медицинские организации, выявившие случай
заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию
о нем в информационный ресурс (https://ncov.ncmbr.ru).
Этиологическая лабораторная диагностика
нового коронавируса SARS-CoV-2 [2]

Лечение COVID-19
п. 5.1-5.3.
Этиотропное
В настоящее время выделяют следующие препараты этиологической направленности:
фавипиравир;
гидроксихлорохин;
гидроксихлорохин + азитромицин;
препараты интерферона-альфа;
ремдесивир;
умифеновир;
Опубликованные на сегодня сведения
о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности,
в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза
для пациента превысит риск.
Симптоматическое
купирование лихорадки;
комплексная терапия
ринита / ринофарингита;
комплексная терапия бронхита.
Жаропонижающие назначают при температуре
выше 38,0-38,5 ºС.
При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления
и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений
или нарушениях ритма) жаропонижающие используют
и при более низких цифрах.
Наиболее безопасным препаратом является парацетамол
Патогенетическое
глюкокортикоиды назначаются только пациентам с признаками цитокинового шторма;
назначение гепарина всем госпитализированным пациентам*;
ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 применяются для лечения критических форм
COVID-19;
при среднетяжелой форме пневмонии возможно назначение ингибиторов янус‑киназ и ИЛ-6;
достаточное количество жидкости;
при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты;
инфузионная терапия на фоне форсированного диуреза у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью);
при необходимости зондовое питание с использованием стандартных и полуэлементарных смесей;
мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты;
бронхолитическая
ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома.
*При отсутствии абсолютных противопоказаний, дозы препаратов гепарина представлены в Приложении 9

Антибактериальная терапия
COVID-19
п. 5.4.
Назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10×109/л, появление гнойной мокроты) с учетом тяжести состояния пациента, риска встречи с резистентными микроорганизмами; результатов микробиологической диагностики. Целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию.
У пациентов в критическом состоянии рекомендована комбинированная терапия:
защищенных аминопенициллинов;
цефалоспорины
3 генерации
+ азитромицин или кларитромицин.
У пациентов с факторами риска инфицирования
P. аeruginosa рекомендованы комбинация β-лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин) с:
ципрофлоксацином
или левофлоксацином;
аминогликозидами II-III поколения и макролидами;
«респираторным» фторхинолоном.
ИЛИ
«респираторный» фторхинолон +
цефалоспорины 3 генерации.
В случае клинической неэффективности, развитии нозокомиальных осложнений — цефтолозан/тазобактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин, телаванцин и др.).
Отдельные категорий пациентов
(недавние оперативные вмешательства, пребывание
в доме престарелых,
наличие постоянного
в/в катетера, диализ):
антистафилококковый препарат (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин)
+
«респираторный» фторхинолон

Основные принципы терапии неотложных состояний COVID-19
п. 5.6.
Нарушение сознания
SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии)
ЧДД более 35/мин
Показания для перевода в ОРИТ
(необходимы два из следующих критериев)
Септический шок
Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами. При отсутствии
эффекта назначают вазопрессоры.
ЭКМО
основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.
ИВЛ
проводится при неэффективности НИВЛ – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания
НИВЛ
при отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток
Инфузионная терапия
гипотонические кристаллоидные растворы не должны быть основой терапии, коллоидные растворы не рекомендуются
к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом
или небольшом отрицательном балансе
НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
*http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19
Прон-позиция
раннее применение в сочетании с кислородотерапией
и НИВЛ может помочь избежать потребности в интубации
почти у многих пациентов
Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID‑19
Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с COVID‑19 рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»*

Мониторинг клинических
и лабораторных показателей
п. 5.8.
Клинические признаки
Температура тела
высота;
кратность подъемов в течение суток, длительность повышения;
повторное повышение после нормализации в течение суток
и более.
Частота дыхательных движений
необходимо учитывать прирост
в сравнении с исходным.
При частоте > 22 в мин решение вопроса о госпитализации.
SpO2
при снижении показателя
до уровня ≤ 93%, необходима дотация кислорода.
Лабораторные признаки:
уровень лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов;
уровень АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ, ферритина, тропонина;
уровень D-димера;
протромбиновое время;
уровень фибриногена;
По показаниям:
уровень ИЛ-6;
количество Т- и В-лимфоцитов;
NT- proBNP.
Необходимый объем и алгоритм мониторинга лабораторных и инструментальных показателей представлен в Приложении 2-1, Приложении 2-2
Инструментальные признаки
характер и площадь поражения
легких на КТ ОГК.

Порядок выписки пациентов из медицинской организации
п.5.10.
Решение о выписке пациента может быть принято ПОСЛЕ ПЕРВОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО результата исследования на РНК SARS-CoV-2.
Клинико-рентгенологические критерии :
стойкое улучшение клинической картины;
исчезновение лихорадки
(температура тела менее 37,5 °С);
отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности при SpO2 на воздухе ≥ 95%;
уменьшение уровня СРБ < 10 мг/л, уровень лейкоцитов > 3,0 х 109/л;
рентгенография и/или КТ выполняются
в амбулаторных условиях через 1-2 месяца после выписки из стационара или при необходимости.
Транспортировка больных коронавирусной инфекцией
из стационара
при наличии двух отрицательных анализов
на коронавирус SARS-CoV-2, взятых
с интервалом не менее 1-го дня, пациент выписывается и транспортируется любым доступным транспортом;
при выписке пациента без двух отрицательных анализов, его транспортировка осуществляется санитарным транспортом до места самоизоляции*.
*При отсутствия у пациента условий для самоизоляции, рассмотреть вопрос о выписке пациента в медицинский обсерватор или другие медицинские организации, обеспечивающие условия изоляции на необходимый срок.
Медицинская помощь на амбулаторном этапе:
ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;
проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки;
проведение исследования на наличие РНК SARS-CoV-2;
пациенту после выписки необходимо соблюдать режим самоизоляции до получения двух отрицательных исследований на наличие РНК SARS-CoV-2 (в том числе взятых при госпитализации).

Профилактика
коронавирусной инфекции1
п. 7.1–7.3.
Специфическая профилактика
11.08.20 г. в РФ зарегистрирована комбинированная векторная вакцина
Медикаментозная профилактика*
для взрослых
интраназальное введение рекомбинантного
интерферона-α (рИНФ-α) или уменовира;
для беременных только интраназальное введение РИНФ-α 2b.
При контакте с больным
гидроксихлорохин,
или
РИНФ-α + уменовир
*Подробнее в приложении 12
Меры неспецифической профилактики, направленные на:
Источник инфекции
ранняя диагностика
и активное выявление инфицированных,
в том числе бессимптомных;
изоляция больных
и лиц с подозрением на заболевание;
назначение этиотропной терапии.
Механизм передачи
соблюдение режима самоизоляции;
соблюдение правил личной гигиены;
использование одноразовых медицинских масок;
использование средств индивидуальной
защиты для медработников;
проведение дезинфекционных мероприятий;
утилизация мед. отходов класса В;
транспортировка больных специальным транспортом.
Контингент
элиминационная терапия («промывка» носа
р-ром NaCl);
местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;
своевременное обращение в медицинские организации при появлении симптомов.
1 - Мероприятия по предупреждению завоза и распространения COVID-19 на территории Российской Федерации регламентированы Распоряжениями Правительства РФ от 30.01.2020 №140-р, от 31.01.2020 №154-р, от 03.02.2020 №194-р, от 18.02.2020 №338-р, от 27.02.2020 №447-р, от 27.02.2020 №446-р, от 27.02.2020 №448-р от 16.03.2020 №635-р, от 06.03.2020 №550-р, от 12.03.2020 №597-р, от 14.03.2020 №622-р, от 16 марта 2020 г. № 730-р, от 27 марта 2020 г. № 763-р и постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.01.2020 № 2, от 31.01.2020 № 3, от 02.03.2020 № 5, от 13.03.2020 № 6, от 18.03.2020 № 7, от 30.03.2020 № 9, от 03.04.2020 № 10, от 13.04.2020 № 11, от 22.05.2020 № 15, от 07.07.2020 г. № 18, от 13.07.2020 № 20, от 15.07.2020 № 21.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА
COVID-19 У ВЗРОСЛЫХ
п. 7.1.
В Российской Федерации 11.08.2020 г. зарегистрирована комбинированная векторная вакцина для профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 у взрослых лиц от 18 до 60 лет (Гам-КОВИД-Вак), индуцирующая формирование гуморального и клеточного иммунитета в отношении SARS-CoV-2.
Приоритетной вакцинации подлежат:
1. Работники организаций, работа которых связана с непосредственным контактом с большим количеством людей (мед.организаций, полиции, торговли и др).
2. Обучающиеся в организациях среднего и высшего профессионального образования.
3. Лица, подлежащие призыву на военную службу.
При оценке напряженности поствакцинального протективного иммунитета методом иммуноферментного анализа рекомендуется определение антител к рецептор-связывающему домену (анти-RBD антител).
Противопоказания
для компонента I вакцины:
гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты;
тяжелые аллергические реакции в анамнезе;
острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний;
беременность и период грудного вскармливания;
возраст до 18 лет и старше 60 лет.
для компонента II:
тяжелые поствакцинальные осложнения на введение компонента I.

Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации
извещение руководителя медицинской организации о выявленном пациенте
и его состоянии;
решение вопроса об изоляции пациента;
медицинский работник должен использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ);
наблюдение пациента до приезда
и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи;
утилизация СИЗ, обработка рук и обуви, смена комплекта одежды после медицинской эвакуации пациента;
рот и горло прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты.
организация сбора биологического
материала медицинских работников и лиц, находившихся с ним в контакте;
дезинфекция приемного отделения;
в случае подтверждения диагноза
COVID-19 в стационаре выявить лиц,
имевших контакт с пациентом;
медицинские отходы, в т.ч. биологические выделения пациентов, подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие);
вывоз необеззараженных отходов класса В
за пределы территории медицинской организации не допускается.
При поступлении в приемное отделение медицинской организации пациента
с характерными симптомами и данными эпидемиологического анамнеза
п. 7.4.

п. 7.4.
В медицинских организациях стационарного типа необходимо организовать изоляторы,
куда может быть помещен пациент с подозрением на инфекцию, вызванную новым вирусом.
В случае подтверждения диагноза COVID-19 в стационаре необходимо выявить лиц, имевших контакт с пациентом, среди:
находившихся в данном учреждении;
переведенных или направленных (на консультацию, стационарное лечение) в другие медицинские организации, и выписанных;
медицинских и иных работников
(гардероб, регистратура, диагностические, смотровые кабинеты);
посетителей медицинской организации, а также посетителей, покинувших медицинскую организацию к моменту выявления пациента;
лиц по месту жительства пациента,
работы, учебы.
В условиях высокой вероятности поступления пациента с новой коронавирусной инфекцией необходимо реализовать следующие мероприятия:
запрет на посещения пациентов в медицинских организациях стационарного типа;
запрет посещения медицинских организаций стационарного типа лицами, не являющимися сотрудниками организации;
остановка и перенос плановой госпитализации;
проведение 2-кратного в течение суток медицинского осмотра и термометрии всех стационарных пациентов с записью результатов в листе наблюдения;
обучение и инструктаж медицинских сотрудников по вопросам предупреждения распространения коронавирусной инфекции COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использованию СИЗ и мерах личной профилактики;
разработка порядка действий при выявлении пациента с подозрением на инфекцию, вызванную новым коронавирусом.
Мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинской организации [2]
1
2

Рациональное использование средств
индивидуальной защиты в медицинских организациях
определить перечень лиц, работающих в зонах высокого риска
и нуждающихся в использовании СИЗ;
оптимизировать процессы
с помощью технических
и административных мер;
использовать дистанционное консультирование
для консультирования пациентов
и лиц с подозрением на COVID-19;
внедрить в практику расширенное использование респираторов*
(со степенью не ниже защиты FFP2);
респиратор должен правильно использоваться
п. 7.5.
* респираторы должны быть сертифицированы на соответствие требованиям одного из национальных или международных стандартов:
ТР ТС 019/2011 «О безопасности средств индивидуальной защиты», или ГОСТ 12.4.294-2015 или EN 149:2001+А1:2009
«Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles»

Порядок организации медицинской помощи
в стационарных условиях
наличие запаса необходимых расходных материалов для отбора биологического материала, проведения лабораторных исследований, дезинфекционных средств
и средств индивидуальной защиты (СИЗ), необходимых медицинских изделий;
информирование медработников
по вопросам профилактики, диагностики
и лечения COVID-19, сбора эпидемиологического анамнеза;
госпитализацию пациентов с нетипичным течением ОРВИ, внебольничной пневмонией;
проведение противоэпидемических мероприятий при выявлении подозрения
на COVID-19;
прием через приемно-смотровые боксы
и (или) фильтр-боксы пациентов
с признаками ОРВИ, внебольничных пневмоний и дальнейшую маршрутизацию пациентов в медицинской организации;
разделение медработников на лиц, контактировавших
с пациентами с симптомами ОРВИ, внебольничной пневмонией,
и неконтактировавших;
соблюдение режима проветривания, температурного режима, текущей дезинфекции в медицинской организации,
использование медработниками СИЗ;
проведение обеззараживания воздуха и поверхностей
в помещениях;
контроль концентрации дезинфицирующих средств
в рабочих растворах;
увеличение кратности дезинфекционных обработок
помещений медицинских организаций;
передачу биологического материала от пациентов
в лаборатории медицинских организаций с оформлением
Акта приема-передачи;
указание медработниками в бланке направления
на лабораторное исследование диагноза «пневмония»
при направлении биологического материала пациентов
с внебольничной пневмонией для диагностики COVID-19;
переноса сроков оказания плановой медицинской помощи.
п.9.2.б.
Руководителям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, необходимо обеспечить:

Порядок госпитализации в медицинские организации пациентов
в зависимости от степени тяжести заболевания*
п. 9.4.
Койки для пациентов средней тяжести:
I. Пациенты на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела ≥ 38,5 °C в течение 3 дней.
II. Пациенты вне зависимости от тяжести состояния:
1) пациенты, относящиеся к группе риска;
2) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем при двух из критериев:
а) SpO2 ≥ 95% (обязательный критерий);
б) T < 38 °C;
в) ЧДД ≤ 22.
Койки с НИВЛ:
Пациенты в тяжелом состоянии при наличии 2 критериев*:
а) SpO2 ≤ 93%;
б) Т ≥ 39 °C;
в) ЧДД ≥ 30.
Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются при наличии одного
из критериев:
а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение
5 дней и больше;
б) дыхательная недостаточность;
в) тахикардия у детей более 20% от возрастной нормы;
г) наличие геморрагической сыпи;
д) наличие любого из следующих экстренных
и неотложных признаков: судороги; шок; тяжелая дыхательная недостаточность; тяжелое обезвоживание; угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;
е) наличие тяжелых фоновых заболеваний;
ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска;
з) отсутствие условий для лечения на дому
или гарантий выполнения рекомендаций.
* Госпитализация осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н ред. от 07.07.2020
Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление
< 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях пациентам с установленным диагнозом COVID-19.*
Медицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19
Подлежат госпитализации пациенты:
у которых есть один или оба признака:
ЧДД в мин 22 и более, SpO2 менее 93%;
при легком течении заболевания, при возрасте
более 65 лет и/или относящимися
к группам риска;
совместно проживающие с лицами, относящимися к группам риска и невозможности их отселения;
при легком течении заболевания
у детей относящихся к группе риска
при наличии у них симптомов острых респираторных вирусных инфекций;
беременные.
п. 9.5.
Амбулаторное лечение:
при легком течении заболевания
или отсутствии клинических проявлений;
пациент должен быть проинформирован
о возможных способах обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния;
лица, проживающие с пациентом должны быть проинформированы о необходимости временного проживания в другом месте;
необходимо оформить согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
и соблюдение режима изоляции;
пациент и лица, проживающие с ним, должны быть проинформированы об ответственности
за нарушение санитарно-эпидемиологических правил;
обеспечены информационными материалами
по вопросам ухода за пациентами и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным
и контактным путем.
*Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями представлен в приложении 14.

Правила формулировки диагноза, кодирования по мкб-10
и учет пациентов с covid-19 в информационном ресурсе
п.10.
В целях сбора сведений информации о пациентах с новой коронавирусной инфекцией,
а также лицах с пневмонией, разработана информационная система*, которая размещена
по адресу: https://covid.egisz.rosminzdrav.ru
Сведения направляются в установленные сроки:
в течение 2 ч с момента установления диагноза
COVID-19 или госпитализации пациента с признаками пневмонии;
в течение 2 ч с момента получения результатов лабораторных исследований.
Указываются сведения о пациенте:
дата появления клинических симптомов;
диагноз (указывается код по МКБ-10);
дата постановки диагноза;
наличие сопутствующих заболеваний;
наличие беременности;
сведения о вакцинации (грипп и пневмококковая инф.).
Необходимо ежедневно обновлять информацию
сведения о проводимом лечении:
− противовирусное лечение;
− респираторная поддержка (ИВЛ, ЭКМО);
уровень сатурации кислорода в крови;
тяжесть течения заболевания.
В случае смерти пациента
в течение суток заполняется раздел «Заключительный клинический диагноз»;
в течение суток с момента проведения вскрытия заполняется раздел «предварительный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз»;
«медицинское свидетельство о смерти»;
после завершения патологоанатомического или судебно-медицинского исследования заполняется раздел «заключительный патологоанатомический
(судебно-медицинский) диагноз»;
внесение изменений в поля
«Медицинского свидетельства о смерти»
(при необходимости в случае оформления взамен), приложить скан-копию медицинского свидетельства о смерти.
*Для получения доступа к информационному ресурсу необходимо направить заявку на предоставление доступа по форме, приведенной в инструкции на адрес электронной почты [e-mail].

Рекомендации по формулировке заключения
(КТ исследование лёгких)
*Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1-5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ картина не исключает COVID-19 инфекции
и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов
Приложение 1

Список возможных к назначению
лекарственных средств (у взрослых)
Приложение 7

Приложение 7
Список возможных к назначению
лекарственных средств (у взрослых) [2]

Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19
Приложение 8

Приложение 8
Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 [2]

Приложение 8
* Дополнительное назначение ингибиторов ИЛ-6 в той же дозе через 12 ч:
отсутствие или недостаточный клинический эффект (не купировалась лихорадка), или
отсутствие снижения концентрации высокочувствительного СРБ < 30-50% от исходного, и/или
отсутствие снижения концентрации D-димера, фибриногена или ферритина.
Препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 [3]

Список возможных к назначению
антикоагулянтных средств для лечения COVID-19 у взрослых
* при выраженной почечной недостаточности противопоказаны (см. инструкцию к препаратам);
** единого определения промежуточных доз антикоагулянтов нет.
Рутинное мониторирование анти-Ха активности в крови при подкожном введении антикоагулянтов не требуется. Оно может быть рассмотрено для подбора дозы
у больных с повышенным риском кровотечений и/или тромбоза. Целевые значения для профилактического применения 0,2-0,6 анти-Ха ЕД/мл, для лечебных доз 0,6-1,0 анти-Ха ЕД/мл. При применении НМГ кровь для определения анти-Ха активности берется через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4-х инъекций),
при подкожном введении промежуточных доз НФГ – посередине между инъекциями, при внутривенной инфузии НФГ – через 6 часов после каждого изменения дозы.
Приложение 9