Новые международные рекомендации по терапии аллергического ринита

Аллергический ринит
12,7 до 24%1,2,3
>500 000 000
человек в мире страдают аллергическим ринитом
= численности России, Канады, Японии, Пакистана
К сожалению, в связи с глобальным изменением климата, улучшением гигиены,
изменением питания и образа жизни пациентов цифры статистики постоянно растут.
1.Аллергология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей/под ред. Р.М.Хаитова. – М.:Е-ното, 2013. – с.13
2.О. С. Дробик, А. Ю. Насунова. Клещи домашней пыли — невидимые факторы видимых проблем//Медицинский совет. 2013, №7. С. 59.
3.Н. А. Сибгатуллина, Н. М. Рахматуллина, В. Б. Гервазиева. Клинико- иммунологические особенности хронической рецидивирующей крапивницы// Казанский медицинский журнал. 2003, том 84, №2, с.12

Эпидемиология аллергического ринита
В мире распространенность САР от 1 до 40%, КАР от 1 -18%
В Европе 17-28,5% и приближается к 50 млн человек.
В РФ от 12 до 24% населения. В последние 20 лет встречаемость АР возросла в 4-6 раз
В США 10-30% взрослых и 40% детей
Германии 13-19,6% населения

Причины роста заболеваемости аллергическим ринитом
Техногенное загрязнение атмосферного воздуха.
Изменение климата и глобальное потепление. Увеличение пыльцы в атмосфере слабо коррелирует с повышением Т воздуха, скорее связано с увеличением парниковых газов
Изменение питания и образа жизни
Улучшение гигиены и снижение микробной экспозиции

Пациенты с умеренным и выраженным влиянием (%)
% пациентов
Персистирующий АР (n=2305)
Периодический АР (n=1257)
Не чувствует себя отдохнувшим
Прерывистый сон
Трудно уснуть
Отс.
Легкий
Умерен.
Тяжелый
Уставший
Раздраженный
Сложно сконцентрироваться
Напряженный
До 52% пациентов с АР не чувствуют себя отдохнувшими после сна
До 49% часто просыпаются ночью
До 32% тяжело засыпают
САР оказывает значительно эмоциональное воздействие на пациентов в 66% случае
Valovirta et al, 2008
AR: Allergic Rhinitis
Аллергический ринит влияет на сон и эмоциональное состояние пациентов
Опрос пациентов, страдающих аллергией

Экономическое бремя АР
в США ежегодные затраты на лечение больных САР составляет 1,8 млрд долларов
Непрямые расходы связанные с АР превышают таковые при БА
В Европе ежегодный убыток работодателей, обусловленный выходом на работу сотрудников с нелеченным аллергическим ринитом оценивается приблизительно в 100 млрд евро.
В Великобритании 90% б-ных АР пропустили от 2 до 15 рабочих или учебных дней из-за симптомов заболевания

Наблюдается утяжеление течения заболевания
Преобладают смешанные формы аллергического ринита
У многих пациентов – полисенсибилизация
Эволюция в сторону фенотипов, устойчивых к терапии
Тяжелая хроническая болезнь верхних дыхательных путей (SCUAD)
Европейское исследование
67,2% = умерен./тяжелое течение
42,5% = персистирующее заболевание
53% б-ных с АР не получают лечения
Canonica et al, 2007; Settipane, 2001; Mosges & Klimek, 2007; Bousquet et al, 2009 Pie chart: data refers to
non-infectious rhinitis; AR: Allergic Rhinitis
Клиническая картина аллергического ринита меняется
Аллергический
Неаллергич.
Смешанный

Коморбидность аллергического ринита
Бронхиальная астма
Атопический дерматит
Аллергический конъюнктивит
Заболевания ЛОР-органов
Осрый и хронический риносинусит
Экссудативный средний отит
Полипоз полости носа
Гипертрофия аденоидов

Коморбидность БА + АР
АР является независимым фактором риска развития БА
У 15-38% б-ных с АР выявляют БА
Более, чем у 80% б-ных с АБА есть симптомы РА
АР увеличивает шанс заболеть БА более, чем в 3 раза
При сочетании БА с АР – неконтролируемое течение астмы встречается в 4-5 раз чаще, чем при изолированной БА

АР и эректильная дисфункция
Общенациональное популяционное исследование (Китай)
V.Y Su,C.J.Liu, M.V.Lan, Y.M.Chen et.al. First published 25.01.2013
Пациенты с АР проявляют более высокий риск развития эректильной дисфункции, вероятно в зависимости от тяжести АР

АР и синдром сонного апноэ
M.Zheng, X.Wang, S.Ge, Y.Gu, X.Ding
АР и НАР распространены при обструктивном апноэ сна, но не связаны с тяжестью заболевания и еще больше нарушают сон

АР и психологические проблемы
R.A.Sonsone, L.A. Sonsone (Innov.Clin.neur.2011.8(7):12-17
Выявлена связь АР с повышенной тревожностью и синдромом частой смены настроения

Лечение аллергического ринита¹
Цель лечения — полный контроль над симптомами аллергического ринита
Лечение в большинстве случаев проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. Госпитализация в стационар показана при тяжёлом и/или осложнённом течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ*.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Утверждено Президиумом РААКИ 23 декабря 2013 г. 18 с.

Легкий
сезонный
Легкий
круглогодичн.
Умеренный/
тяжелый
сезонный
Умеренный/
тяжелый
круглогодичн.
Избегание аллергенов и раздражителей
Носовые деконгестанты (<10 дней) или перор. деконгестанты
Эндоназальные кортикостероиды
Неседативные антигистаминные
СИТ
Ступенчатая терапия АР,
основанная на контроле симптомов

Международный согласительный документ «Аллергический ринит и его влияние на астму - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008-2010 г (адаптированный перевод)

Фармакотерапия для контроля симптомов
1 ступень
Один из
*пероральные АГП
*интраназальные
АГП
*интраназальные кромоны
*АЛП
Препараты скорой
антихолинергики
2 ступень:
Один из
*интраназальные ГКС (предпочтительно)
*пероральные АГП
*интраназальные
АГП
*АЛП
помощи : деконгестаны,

Фармакотерапия для контроля симптомов
3 ступень
Комбинация инГКС с одним и более из
Пероральные АГП
Интраназальные АГП
АЛП
4 ступень (лечение только специалистами)
Омализумаб (БА+АР)
Хирургическое лечение сопутствующей патологии
Скоропомощная терапия : пероральные ГКС

ARIA – обновленная версия 2016
Обновленные рекомендации об использовании
ОАГП
инАГП
АЛТ
в комбинации с инГКС
Новые рекомендации об использовании комбинации оральных и интраназальных препаратов

6 вопросов комбинированной терапии средне/тяжелого АР
1.должна ли комбинация перорального АГП и инГКС в сравнении с монотерапией инГКС использоваться в лечении АР?
2.должна ли комбинация инАГП и инГКС в сравнении с монотерапией инГКС использоваться в лечении АР?
3.должна ли комбинация инАГП и инГКС в сравнении с монотерапией инАГП использоваться в лечении АР?

4.должны ли АЛТ в сравнении с пероральными АГП использоваться в лечении АР?
5.должны ли инАГП в сравнении с инГКС использоваться в лечении АР?
6.должны ли инАГП сравнении с пероральными АГП использоваться в лечении АР?

1.должна ли комбинация перорального АГП и инГКС в сравнении с монотерапией инГКС использоваться в лечении АР?
Рекомендация 1а
у пациентов с САР мы предлагает либо комбинацию либо монотерапию
Рекомендация 1б
у пациентов с КАР мы предлагаем монотерапию инГКС предпочтительнее комбинации инГКС +пероральными АГП

2.должна ли комбинация инАГП и инГКС в сравнении с монотерапией инГКС использоваться в лечении АР?
Рекомендации 2а
у пациентов с САР мы предлагаем либо комбинацию или монотерапию инГКС
Рекомендации 2в
у пациентов с КАР мы предлагаем либо комбинацию, либо монотерапию инГКС

3.должна ли комбинация инАГП и инГКС в сравнении с монотерапией инАГП использоваться в лечении АР?
Рекомендации 3
у пациентов с САР мы предлагаем комбинацию предпочтительней, чем монотерапия инАГП
Не было найдено КИ у пациентов с
КАР

4.должны ли АЛТ в сравнении с пероральными АГП использоваться в лечении АР?
Рекомендации 4а
у пациентов с САР мы предлагаем либо АЛТ либо пероральными АГП
Рекомендации 4в
у пациентов с КАР мы предлагаем пероральные АГП предпочтительнее, чем АЛТ

5.должны ли инАГП в сравнении с инГКС использоваться в лечении АР?
Рекомендации 5а у пациентов с САР мы предлагаем инГКС предпочтительнее, чем инАГП
Рекомендации 5в
у пациентов с КАР мы предлагаем инГКС предпочтительнее, чем инАГП

6.должны ли инАГП сравнении с пероральными АГП использоваться в лечении АР?
Рекомендации 6а у пациентов с САР мы предлагаем либо инАГП, либо пероральные АГП
Рекомендации 6в
у пациентов с КАР мы предлагаем либо инАГП, либо пероральные АГП

Критерии контроля аллергического ринита¹
1. Ненашева Н.М. Достижение контроля аллергического ринита с помощью ступенчатой терапии. Эффективная фармакотерапия. 2015; 29: 14-22.
Увеличение объема терапии
Уменьшение объема терапии

Нет эффекта. Текущий контроль не достигнут
1.проверить соблюдение рекомендаций
2.проверить приверженность к лечению
3.исключить инфекцию
4.пересмотреть диагноз

Ступенчатая терапия аллергического ринита¹
Step up (увеличение дозы, увеличение объема терапии)
Комбинация инГКС + второй ( или более) противовоспалительный препарат
При ринорее добавить интраназальные антихолинергические препараты (ипратропия бромид)
При тяжелой назальной обструкции системные ГКС (короткий курс), интраназальные деконгенстанты(3-7 дней)