МРТ диагностика компрессионной миелопатии, изменений интра - и эпидуральных пространств

Компрессионная миелопатия
травматическая
нетравматическая
Внешнее сдавление СМ
в интрадуральном экстрамедуллярном
в экстрадуральном пространстве
[15], [21]
спондилогенная миелопатия,
воспалительные изменения,
неопластический процесс и др.
компрессионный перелом тела позвонка,
травматический фасеточный вывих…
локальное изменение СМ у пациента с острыми миелопатическими симптомами следует рассматривать как острый отёк, пока не будет доказано обратное.

Мягкая мозговая оболочка [плотно покрывает СМ и корешки]
Паутинная оболочка (под ТМО)
Твердая мозговая оболочка
Интрадуральное пространство [САП]
Субдуральное пространство в норме на МР-томограммах не выявляется;
Субарахноидальное пространство [пространство ликвора] окружает СМ, нервные корешки и мелкие сосуды.
Эпидуральное пространство содержит соединительную ткань, жировую клетчатку, внутреннее венозное сплетение
Интрамедуллярное пространство [СМ]
[15]

Т2
Т1
Т2-Stir
Т2
Т1fs+контраст:
Т1+контраст:
Метастазы,
Инфекция,
Воспаление,
Аутоиммунные
заболевания
Липоматоз
эпидурального пр-ва,
Флегмона,
Метастазы
GRE:
Эпидуральная
гематома,
Интрамедуллярная
кавернома
DWI:
Инфаркт спинного мозга,
Абсцесс
Стандартные
Дополнительные
[15]

Травматические и посттравматические поражения СМ
Сотрясение [в т.ч. SCIWNA];
Ушиб [в т.ч. SCIWORA; гематомы или отёк < 1/3 диаметра СМ - благоприятный прогноз];
Размозжение с частичным нарушением анатомической целости или с перерывом СМ [гематомы > 1/2 диаметра СМ - плохой прогноз];
Гематомиелия;
Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния;
Травматический радикулит.
Атрофия [норма в шоп ≥ 7.5 мм, гоп ≥ 6.5 мм];
Разрыв
Миеломаляция:
- Прогрессирующая травматическая миеломалятическая, или некистозная, миелопатия;
Кистозные изменения:
Прогрессирующая травматическая кистозная миелопатия;
Локальные кисты;
Сирингомиелия.
[20], [32]

Т2-Stir
Т2
Т1
Ушиб СМ.
Ушиб с отёком и кровоизлиянием
Прогрессирующая травматическая кистозная миелопатия
GRE
Т2
Т2
Т1

Корреляция между характеристиками МРТ и гистопатологическими изменениями в спинном мозге при компрессионной миелопатии.
Режим
[3], [21]
Т2
Т2
Т1

Компрессионная миелопатия
= аномальный гипер-T2 сигнал в СМ
Laur O. Published Online: October 07, 2019
https://doi.org/10.1148/rg.2019190024
Нетравматическая компрессия спинного мозга
эпидуральные причины
Отсутствие визуализации
эпидурального жира
Смещение ТМО внутрь
Деформация СМ
Сужение/облитерация ликворного пространства
[15]

Спондилогенные причины компрессионной миелопатии
Copyright Kryski Biomedia. Diana Kryski, Medical Illustrator. Published with permission.
Дорзальные выпячивания дисков,
Задние остеофиты тел позвонков,
Листезы тел позвонков,
Гипертрофия и кальцинация задней продольной связки и желтых связок,
Параартикулярные кисты дугоотростчатых суставов…
[7], [15], [16], [21]

Стеноз позвоночного канала
Уменьшение размера костного канала
[на уровне тел позвонков]
= Анатомическая узость костного позвоночного канала
Уменьшение минимального эффективного размера [на уровне компрессии]
= относительный или абсолютный стеноз
Критерии: количественные и качественные
Размер костного канала на уровне тел позвонков:
С1 >2.1 см,
С2 >2.0 см,
С3 >1.7 см,
С4-С7 = 1.4 см.
Th1-Th9 >1.3-1.4 см,
Th12 > 1.5 см;
L1-L5 >1.5 см.
Минимальный эффективный размер:
на уровне шейного отдела
норма > 1,0 см,
относительный стеноз < 1,0 см,
абсолютный стеноз < 0,7 см;
на уровне поясничного отдела
норма > 1,5 см,
относительный стеноз < 1,5 см,
абсолютный стеноз < 1,0 см.
[15], [30]
Т2
Т2
Т1

тип 1 - Диффузный паттерн
очаг > 2/3 площади СМ
с нечёткой границей.
Классификация нетравматической шейной компрессионной миелопатии
Т2
тип 2 - нечёткий очаговый паттерн
Т2
очаг < 2/3 площади СМ
с неясной и слабой границей.
тип 3 - чёткий очаговый паттерн
очаг < 2/3 площади СМ с отчётливым краем.
Расположение: диффузное, центральное, эксцентричное (нецентральное), двустороннее
Т2
[26]

предрасполагающий фактор - анатомическая узость позвоночного канала;
усугубляется динамическими механизмами.
Позвоночный канал в виде «песочных часов»;
сужение/облитерация ликворного пространства.
Стеноз позвоночного канала
Т2
Т2
Yusuhn Kang et al. New MRI Grading System for the Cervical Canal Stenosis. AJR:197, July 2011
[14], [15]
Т2

Позвоночный канал в виде «песочных часов»;
Змеевидная конфигурация корешков;
Ликвор в дуральном мешке между корешками в виде зернистости [умеренный стеноз = класс B];
Отсутствие дифференцировки нервных корешков и ликвора, эпидуральный жир в заднем пространстве сохранён [тяжелый стеноз = класс С];
Отсутствие дифференцировки корешков, ликвора и эпидурального жира в заднем пространстве [крайне тяжелый стеноз = класс D];
Конфигурация «трилистника» в аксиальной плоскости.
Стеноз позвоночного канала
конфигурация «трилистника» центрального канала
Т2
Т2
Класс B
по Schizas
Класс С
по Schizas
Класс D
по Schizas
[14], [15], [24]

Степень ESCC часто служит основным определяющим фактором при принятии решения об операции или облучении.
Т2
Т2
Оценка эпидуральной компрессии спинного мозга (ESCC)
при метастатическом поражении
Позвоночник является наиболее частым местом скелетных метастазов;
начальное проявление злокачественного новообразования у 20% пациентов.
[1], [2], [15]

Инфекционные заболевания
Диффузное усиление при флегмоне;
Периферическое усиление с центральным отсутствием накопления при образовавшемся абсцессе;
Для улучшения дифференцировки между эпидуральной флегмоной и эпидуральным жиром добавить Т1-FS+контраст;
Спондилодисцит L3-L4 и эпидуральный абсцесс
Т1+C
Т2-Stir
Т1+C
Спондилодисцит L1-L2 с эпидуральной флегмоной
Т2
Т1+C
Т1+C
[15]

Сосудистые заболевания
двояковыпуклая форма;
интенсивность сигнала на T1 и T2 зависит от возраста продуктов крови:
смещение дурального мешка и исчезновение эпидуральной жировой клетчатки;
КУ: периферическое усиление; наличие усиливающих очагов может свидетельствовать об активной экстравазации.
Т2-stir
Т1
Т2
Эпидуральная гематома
[15], [22]

Экстрамедуллярный гемопоэз
Чаще в средней и нижней части грудного отдела;
многоуровневые эпидуральные дольчатые массы, часто в сочетании с паравертебральными массами;
в телах позвонков признаки конверсии костного мозга;
накапливают контраст.
Т1+контраст
Т1
Т2
Т1+контраст
[15]

Спинальный эпидуральный липоматоз
толщина эпидурального жира >7 мм:
обычно в грудном отделе дорзального эпидурального пространства;
м. вызвать ремоделирование заднего контура тел позвонков (изогнутая стрелка).
Липоматоз + липома терминальной нити (наконечник стрелки), липоматозная ткань в параспинальной обл. (угловая стрелка)
Т2
Т1
Stir
[7], [25]

Компрессионная миелопатия
= аномальный гипер-T2 сигнал в СМ
Laur O. Puhttps://doi.org/10.1148/rg.2019190024
blished Online: October 07, 2019
Нетравматическая компрессия спинного мозга
интрадуральные причины
= НОРМА
Сохранение визуализации
эпидурального жира;
Ипсилатеральное расширение ликворного пространства;
М.б. ликворная щель между очагом поражения и СМ.
Деформация СМ;
[15]

Арахноидальные кисты
Классификация арахноидальных кист (M.W. Nabors, 1988):
I тип — экстрадуральные кисты, не содержащие нервной ткани;
II тип — экстрадуральные кисты, содержащие нервную ткань [корешки] (кисты Тарлова);
III тип — интрадуральные кисты.
Т2
Т1
Экстрадуральные (I тип)
Интрадуральные (III тип)
Т1
[9], [10], [15], [20], [23], [28]
Т2
Т2

Опухоли
Менингиома
Шваннома с интра- и эпидуральным компонентами
[11], [12], [13], [15]
Т1
Т2
Т1-fs +контраст
Т2-Stir
Т2-Stir
Т1-fs +контраст
Т1-fs +контраст
Т2
Т2
Т2
Нейрофиброматоз
Злокачественная опухоль оболочки периферического нерва (MPNST)

Интраспинальные эпидермоидные и дермоидные кисты
Эпидермоидная киста
Дермоидные кисты - с более толстой оболочку, которая может включать кальцификаты (по сравнению с тонкой чешуйчатой оболочкой эпидермоидов), содержат сальные выделения, потовые железы и волосы (формируя уровни жирной жидкости);
Т1 и Т2: разный (в зависимости от соотношения кератина, воды и холестерина);
КУ: слабое усиление края или не накапливает, интенсивное – при злокач. трансформации;
Эпидермоиды – оказывают масс-эффект без перифокального отёка, ограничивают диффузию;
возможен разрыв кисты в результате внезапного повышения внутрибрюшного или внутриспинального давления (например, при падении, сильном кашле, чихании) - приводит к химическому менингиту или тяжёлой воспалительной реакции.
Т2
Т2
Т1
[9]

Пространства
Субдуральное пространство - между ТМО и паутинной оболочкой;
ММО плотно прилегает к СМ и корешкам спинномозговых нервов, в конечном итоге сливаясь с эпиневрием нерва;
Латерально паутинная оболочка и ММО образуют прерывистые утолщённые фиброзные перегородки, называемые зубчатыми связками, с каждой стороны СМ, точно так же присутствует дорсальная перегородка по средней линии.
Перевернутый знак Mercedes-Benz – образуется субдуральными пространственными скоплениями между двумя латеральными зубчатыми связками и срединной дорсальной перегородкой: переднее (1) и два заднебоковых скопления (2 и 3 ).
[12], [22]

Субдуральная гематома
располагаются внутри стенки дурального мешка с сохранением эпидурального жира;
интенсивность сигналов T1 и T2 варьируется в зависимости от возраста продуктов крови;
перевернутый знак Mercedes Benz.
Т2
Т1
Т2
Т2-Stir
Отёк костного мозга
Линия перелома
Case courtesy of Marina Zhigulina
[12], [22]

Диф. ряд субдуральных гематом
субдуральное кровоизлияние небольших размеров вдоль внутреннего края заднебокового дурального мешка (стрелка) [отделено от эпидурального жира];
небольшая эпидуральная гематома вдоль передней поверхности позвоночного канала (наконечник стрелки) не повторяет округлого контура дурального мешка, вызывает внешнее сжатие ТМО, контактирует с материалом диска и не сохраняет эпидуральный жир.
Субдуральная гигрома. Состояние после ламинэктомии, осложнённой повреждением ТМО. Слева большое дорзальное скопление жидкости с МРС ликвора
Т1
(стрелка): гипо-Т1/гипо-Т2 потенциально перекрываются с характеристиками острой гематомы.
Арахноидит. Скопление нервных корешков конского хвоста (стрелка). При субдуральной гематоме отдельные корешки подталкиваются друг к другу, но все же различимы; дефект задней ламинэктомии от предшествующей операции
Т2
Т2
(острие стрелки) - является фактором риска развития арахноидита.
[4], [8], [22], [27]

Арахноидит
Арахноидит I типа: центральное скопление (стрелка) нервных корешков.
три типа на основе визуализации на МРТ:
Арахноидит II типа: «пустой дуральный мешок» с периферическим скоплением нервных корешков.
Арахноидит III типа: большая центральная масса мягких тканей замещает дуральный мешок.
КТ. Кальцинирующий арахноидит
Т2
Т2
Т2
[14]

Спинальная субарахноидальная гематома (ССАК)
Отложение продуктов крови в субарахноидальном пространстве обычно в нижнем поясничном отделе позвоночника;
Нет никакого внешнего сжатия ТМО или дурального мешка,
эпидуральный жир в норме;
2 отдельных паттерна:
(а) в виде наслоения крови в ликворном пространстве (признак седиментации – патогномоничный);
(б) редкое проявление – интрадурально-экстрамедуллярная масса в виде сгустка крови с масс-эффектом на СМ или нервные корешки, не накапливающая контраст
[- переменной интенсивности на T1- и T2-;
- ликвор чётко виден вокруг гематомы, отделяя кровоизлияние от прилегающей ТМО].
Т2
Т2-Stir
[22]

Последствия ССАК
Гипо- T2 / GRE вдоль поверхностей ТМО и ММО - сидероз после ССАК.
деформация грудного отдела СМ с локализацией гиперинтенсивного ликвора (стрелка) кпереди и сзади от СМ;
линейный гипо- сигнал, выстилающий СМ (стрелки) и дуральный мешок = поверхностный сидероз.
Т2
Т2
Т2
Грудной отдел
Грудной отдел
Поясничный отдел
Нижний поясничный отдел
умеренное периферическое смещение и скопление нервных корешков;
признак пустого дурального мешка.
Т2
[5], [17], [24]

Четыре паттерна атрофии спинного мозга:
диффузная атрофия (поперечная миелопатия, нейродегенерация): СМ маленький, неправильной или круглой формы, но передняя срединная борозда не увеличена;
2) передняя (синдром передней спинномозговой артерии): уменьшенный передний диаметр СМ и расширение передней срединной щели;
3) гемиатрофия (синдром Брауна-Секара): одна половина СМ имеет атрофические изменения;
4) задняя: заднее уплощение СМ из-за вовлечения дорсальных столбов.
норма в шоп ≥ 7.5 мм, гоп ≥ 6.5 мм
- 2,36 мм
the author's supervision
[6], [19], [29]

Спасибо за внимание!
[email protected]
[email protected]
Вопросы?