Новая коронавирусная инфекция у больных хирургического профиля - тактические подходы

Актуальность
Пандемия COVID-19 затронула многие сферы жизни. Пожалуй, больше всего изменениям подверглась система здравоохранения. Многие отделения были вынуждены изменить свой режим работы, в том числе хирургического профиля.

Цель
Литературный обзор доступных рекомендаций, опубликованных хирургическими обществами и медицинскими учреждениями, и сравнение изменения подхода к лечению больных на отделениях общей и сердечно-сосудистой хирургии.

План выступления:
Критерии сортировки для плановых операций во время пандемии COVID-19
Критерии сортировки для экстренных операций на отделениях общей хирургии
Критерии сортировки для экстренных операций на отделениях сердечно-сосудистой хирургии

Плановая хирургия
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Данное руководство предлагает рекомендации медицинским учреждениям по:
Эффективному оказанию медицинской помощи во время пандемии COVID-19
Регулированию способов оказания медицинских услуг для снижения необходимости пациентов занимать самолечением
По профилактике и контролю инфекций в постоянно меняющихся условиях
Предоставлению всех необходимых медицинских услуг при других заболеваниях, кроме COVID-19, наиболее безопасным способом, сводя к минимуму передачу заболевания между пациентами, медицинскими работниками и другими лицами.

Критерии сортировки для плановых операций во время пандемии COVID-19
Таблица 1

Критерии приоритизации плановых операций во время пандемии COVID 19.
Таблица 2

Еще до официального заявления ВОЗ о начале пандемии COVID -19 начали проводиться особые меры по профилактике распространения инфекционных заболеваний, в частности, откладывание плановых мероприятий для обеспечения безопасности пациентов, а также для ограничения распространения вируса.

Если существует необходимость перенести плановые процедуры, нужно иметь ввиду, что увеличение временного промежутка может привести к ухудшению состояния пациента и неблагоприятным результатам лечения.
Клиницисты должны оценивать риск при переносе операции, учитывая, что невозможно предугадать темпы по снижению заболеваемости COVID-19 и изменения эпидемиологической обстановки.

Экстренная хирургия
Общая хирургия
Важным элементом планирования хирургического обслуживания является оказание неотложной помощи.

Хирургам в условиях пандемии следует учитывать то, что существует вероятность снижения доступности крови и её компонентов.
Экстренная хирургия
Общая хирургия

Экстренная хирургия
Общая хирургия
Экстренные общехирургические вмешательства
Таблица 3

Операция по трансплантации
Актуальным вопросом является значительное влияние, которое оказывает COVID-19 на трансплантологию во всем мире. Во время пандемии сообщество трансплантологов сталкивается с различными проблемами – от распределения донорского материала и согласия пациентов до оптимизации иммуносупрессивной терапии для пациентов с подозрением на инфекцию COVID-19.

В настоящее время имеющиеся сведения не позволяют сделать однозначные выводы о влиянии COVID-19 на трансплантологию.
Однако нужно иметь в виду, что использование иммунодепрессантов будет способствовать развитию высокого риска возникновения тяжёлых инфекций.

В трансплантационных отделениях рекомендуется принимать во внимание количество коек в палатах интенсивной терапии, поскольку это может повлиять на возможности и безопасность хирургических вмешательств. Во время вспышки COVID-19 решения о трансплантации следует принимать особенно внимательно, учитывая риск заражения на фоне иммуносупрессии и пребывания в больнице. Следует учитывать, что реципиенты с активной инфекцией или выздоравливающие после инфекции не должны подвергаться трансплантации.

Во время пандемии COVID-19 необходимо внести изменения в процесс согласования пациентов на донорство с несколькими дополнительными факторами:
● Риска передачи SARS-CoV-2 от донора к реципиенту.
● Риска развития инфекции COVID-19 после операции.
● Ограничения и изменения доступности операционных, отделений интенсивной терапии и койко-мест на отделении, последующих визитов и путей повторной госпитализации.
● Рисков, связанных с отказом от операции.
● Важности соблюдения правил социального дистанцирования.

Сердечно-сосудистая хирургия
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют более высокий риск заражения COVID-19, при этом заболеваемость и смертность у этих пациентов намного выше, чем у здоровых людей.
Примерно у 35% пациентов с COVID-19 есть основные сердечно-сосудистые заболевания (гипертензия, ИБС и кардиомиопатия), а у 28% пациентов встречается острое повреждение миокарда.

Руководство Американского колледжа хирургов
Чтобы обеспечить своевременную и надлежащую помощь тем, кто нуждается в сердечно-сосудистой хирургии, Американский колледж хирургов разделил хирургические процедуры на две категории:
Экстренные и неотложные процедуры, промедление с которыми может навредить пациентам.
Несрочные процедуры, которые можно перенести на соответствующую дату в будущем, не вызывая существенной разницы в результатах.
Обоснованием для этого была защита медицинских работников от воздействия COVID-19, минимизация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями от воздействия COVID-19.

Руководство канадского общества
Классификация на неотложные и отложенные операции:
Неотложные операции: критический тяжелый стеноз аорты, трехсосудистую ИБС со сниженной фракцией выброса, опухоли сердца с риском обструкции или эмболизации и аневризмы аорты с риском разрыва.
Отложенные состояния: бессимптомная тяжелая митральная регургитация, операция по закрытию дефекта межпредсердной перегородки, бессимптомная аневризма и все пациенты, признанные стабильными и способные ждать. Все пациенты в списке ожидания, при ухудшении симптомов могут связаться и пройти дополнительное обследование.

Руководство турецкого общества

Руководство турецкого общества

Руководство турецкого общества

Руководство по ведению пациентов с сосудистой патологией
У пациентов с COVID‐19 повышен риск венозной тромбоэмболии. Это связано с тем, что пневмония COVID-19 сопряжена с аномальной коагуляцией, а также повышенным риском диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у тяжелобольных пациентов.
Американский колледж хирургов разработал рекомендации по сортировке пациентов с сосудистой патологией и предоставил рекомендации, по отбору пациентов на хирургические операции:

Выводы:
Отложите все плановые сердечно-сосудистые процедуры, результат которых не будет существенно изменен, если отложить процедуру на определенный период времени. Это включает:
Гемодинамически стабильная ИБС, хроническая стабильная стенокардия, бессимптомные пациенты с заблокированными протезами и стентами.
Гемодинамически стабильный порок сердца
Врожденные пороки сердца у взрослых, такие как дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, а также пациенты, не страдающие сердечной недостаточностью или цианозом.
Всем пациентам со стабильными аневризмами аорты без разрыва, независимо от размера аневризмы.
Все пациенты с хронической ишемией конечностей и кишки.

Выводы:
Выполняйте операции, результаты которых значительно изменятся, если процедура отложена на определенный период времени. Эти процедуры должны выполняться с использованием стандартных универсальных мер предосторожности и с предварительным тестированием на COVID-19:
ИБС: Тяжелое течение ИБС с гемодинамической нестабильностью и / или желудочковой аритмии, механические осложнения острого инфаркта миокарда. Острый коронарный синдром в случае, если невозможно чрескожное вмешательство.
Хирургия клапанов сердца: пациенты с пороком клапанов сердца с сердечной недостаточностью. Острая митральная регургитация, острая аортальная регургитация, критический стеноз аорты, обструктивный тромбоз протезного клапана, инфекционный эндокардит (нативный или протезный).

Выводы:
Врожденный порок сердца: пациенты с синюшным приступом или сердечной недостаточностью, не отвечающие на лечение.
Сосудистая хирургия: разорванная аневризма аорты, острое расслоение аорты типа А и сложное расслоение типа В. Острая ишемия конечностей вследствие травмы или тромбоэмболии. Также следует прооперировать острую ишемию брыжейки. Следует выполнять фасциотомию при компартмент-синдроме.