Обезболивание

Наркоз (общее обезболивание) – это состояние глубокого торможения ЦНС, вызываемое применением лекарственных средств и проявляющееся последовательным выключением сознания, всех видов чувствительности, расслаблением скелетных мышц и угасанием рефлексов

Виды наркоза
Ингаляционный:
масочный (назо - и орофарингеальный)
эндотрахеальный (назо - или оротрахеальний)
через трахеостому
Неингаляционный:
внутривенный
внутрикостный
ректальный
подкожный

Масочный наркоз (ингаляционный)

Виды наркоза :
По длительности воздействия:
поверхностный
глубокий
По способу введения лекарственных веществ различают:
мононаркоз (чистый - одним анестетиком);
полинаркоз (комбинированный, смешанный или многокомпонентный, потенцированный)

Стадии наркоза:
І. Стадия анальгезии
Потеря болевой чувствительности на фоне сохраненного либо помраченного сознания
Длится от момента начала ингаляции наркозного вещества и до момента потери больным сознания
Иногда во время нее проводят небольшие хирургические вмешательства (вскрытие абсцессов, экстракция зубов, снятие швов и тому подобное)
ІІ. Стадия возбуждения
Длится от момента потери больным сознания и до стадии хирургического наркоза
Осложнения: речевое и двигательное возбуждение, повышается секреторная активность слюнных и бронхиальных желез, рвота, колебание артериального давления, изменение частоты дыхания
Тяжелые осложнения: ларингоспазм, бронхоспазм, остановка дыхания, сердечные аритмии, остановка сердца

Начало наркоза

Стадии наркоза:
ІІІ. Стадия хирургического наркоза
1-й уровень: скелетная мускулатура не расслаблена, исчезают коньюнктивальный и глоточный рефлексы (можно проводить интубацию)
2-й уровень исчезает реакция частого дыхания в ответ на разрез кожи (глубокая анальгезия), рефлексы гортани (можно проводить эндотрахеальную интубацию); отмечается хорошая миорелаксация
3-й уровень снижается артериальное давление, полное расслабление мышц, постепенно выключаются межреберные мышцы, тип дыхания становится чревным; постепенно исчезают роговичный и зрачковый рефлексы
4-й уровень тонус мышц низкий, полный паралич межреберных мышц; артериальное давление снижено; зрачки расширены, не реагируют на свет

Интубация трахеи

Анестезиолог выполняет интубацию трахеи
Интубационная трубка - надежность дыхания при наркозе

Наркозный аппарат – легкие пациента во время общей анестезии

Стадии наркоза:
IV. Агональная стадия (наблюдается при передозировке наркозных веществ)
Характеризуется угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга
Развиваются полный паралич дыхательной мускулатуры, остановка дыхания, коллапс, остановка сердца
Хирургические вмешательства проводят на 1, 2 уровнях, приблизительно до середины третьего уровня третьей стадии наркоза

Комбинированный наркоз складывается из:
1. вводный наркоз, применяют для быстрого введения больного в состояние сна, без фазы возбуждения (тиопентал-натрия, калипсол, ардуан и др.).
2. введение миорелаксантов, для устранения двигательной активности.
3. главный (поддерживающий) наркоз, проводят на всем этапе операции (фторотан, флюотан, этран, трилен и др.).
4. дополнительный наркоз, используют для углубления главного (кетамин, пропофол, этомидат, оксибутират натрия и др.).
5. базисный наркоз, при котором в начале или одновременно с главным, применяют другой вид обезболивания (ингаляционный наркоз + нейролептаналгезия).
Рациональное сочетание лекарственных средств при применении многокомпонентной анестезии, дает возможность быстро вызывать общее обезболивание, уменьшить их дозы, и максимально снизить их негативное влияние на основные жизненоважные функции организма, при достаточной глубине наркоза.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА
ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Летучие жидкости – этиловый эфир, фторотан, энфлуран, изофлуран, метоксифлуран, хлорэтил
Газы – закись азота, ксенон, циклопропан
ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Препараты краткого действия – пропанидид, пропофол, предион
Препараты средней длительности действия– кетамин, барбитураты (гексанал, тиопентал натрия)
Препараты длительного действия – натрия оксибутират, мидазолам, этомидат

Особенности некоторых наркотических анальгетиков
Промедол расслабляет гладкую мускулатуру мочеточников, ЖКТ и шейки матки, а тонус тела матки повышает, расширяет зрачки глаз
Пентазоцин, кодеин, трамадол, эстоцин, промедол практически не угнетают дыхание
Дипидолор имеет коронарорасширяющий эффект
Эстоцин обладает противовоспалительным эффектом
Кодеин, этилморфин, гидрокодон имеют наиболее выраженное противокашлевое действие.

Ненаркотические анальгетики
1. Метамизол натрия (анальгин)
2. Кетопрофен (кетонал)
3. Декскетопрофен (дексалгин)
4. Кеторолак (кетанов)
5. Нефопам (акупан)
6. Парекоксиб (династат)
7. Лорноксикам (ксефокам)
8. Диклофенак калия (катафаст)
9. Этодолак (Этол форт)
10. Метоксифлуран (пентрокс)

Нейролептанальгезия – метод общего обезболивания с использованием комбинации нейролептика (дроперидол) с наркотическим анальгетиком (фентанил)
Комбинированный препарат – таламонал
Преимущества нейролептанальгезии:
незначительная токсичность
большая терапевтическая широта,
глубокая анальгезия,
противошоковое действие,
значительный противорвотный эффект,
стабильность гемодинамики,
быстрое наступление наркоза,
быстрый выход из него

Атаральгезия - комбинированное использование наркотического анальгетика и транквилизатора (диазепама или мидазолама)
Преимущества:
транквилизирующее действие (до полного выключения сознания под влиянием мидазолама)
антероградная амнезия (больной не помнит события, которые происходили после введения препарата),
расслабление мышц,
противосудорожый эффект,
минимальное влияние на кровообращение

Местное обезболивание

Местное обезболивание (анестезия) -
это локальная потеря болевой чувствительности при полном сохранении сознания.
При этом другие виды чувствительности снижены, но сохранены.

Непереносимость применяемых препаратов
Дети до 10 лет
Нарушение психики, нервно-возбудимые люди
Наличие воспалительных и рубцовых изменений в тканях
Внутреннее кровотечение
Большой объём вмешательства
Где требуется хорошая релаксация мышц
Противопоказания

Показания для местной анестезии:
а) пожилой возраст
б) выраженная сердечнососудистая недостаточность
в) истощённые больные
Преимущества:
Не нужна специальная длительная предоперационная подготовка
Не требует постоянного п/о наблюдения
Можно выполнять в амбулаторных условиях
Сознание сохранено, возможен контакт
Относительная простота и доступность

СРЕДСТВА ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Средства для поверхностной анестезии - кокаин, тетракаин, анестезин, бумекаин
Средства преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии - новокаин, тримекаин, артикаин
Средства для спинномозговой анестезии - бупивакаин
Средства для всех видов анестезии - лидокаин

Используют:
Дикаин (пантокаин) 0,25, 0,5%, 1- 2% (слизистые)
Новокаин 0,25 и 0,5% - 1- 2%
Лидокаин (ксилокаин)
проводниковая 0,5 - 2%,
инфильтрационная 0,25 - 0,5%:
слизистые 4-10%
глаза 2%
Тримекаин (мезокаин) 0,25-0,5%
проводниковая - 2%,
эпидуральная - 3%,
спиномозговая - 5%
Бупивакаин (маркаин) инфильтрационная - 0,25%, эпидуральная - 0,5%

Стадии местной анестезии:
Стадия введения анестетика
Стадия воздействия анестетика на рецепторы или проводящие пути
Стадия полной анестезии
Стадия восстановления болевой чувствительности

Премедикация за 30 – 40 минут до операции:
Седативные препараты: седуксен, реланиум
Нейролептики: дроперидол
Наркотический анальгетик: промедол
Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, тавегил

Виды местной анестезии
Поверхностная
(терминальная)
смазывание,
орошение, охлаждение кожи и слизистых оболочек
Глубокая
анестезия

Глубокая анестезия
а) инфильтрационная – тугое пропитывание тканей строго послойно раствором анестетика и заполнение им межфасциальных, межмышечных пространств, брыжейки и брюшины
Метод Брауна по принципу ромба

Местная инфильтрационная анестезия

Местная инфильтрационная
анестезия по Вишневскому
Послойность введения: внутрикожно – подкожно – субфасциально
Скальпель следует за иглой

Лимонная корочка при
инфильтрационной анестезии

Лимонная корочка при
инфильтрационной анестезии

Глубокая анестезия
б) проводниковая – блокада анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга
Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу

Спинномозговая (синонимы: люмбальная,
эпидуральная, субдуральная анестезия,
субарахноидальная анестезия)
Введение анестетика соответственно в спинно-мозговой канал, эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное пространства спинного мозга.

Схема спинномозговой анестезии

Спинномозговая анестезия

Техника спинномозговой анестезии

Положение пациента при проведении спиномозговой анестезии

Техника спинномозговой анестезии

Глубокая анестезия
циркулярная (футлярная) поперечного сечения конечности

Внутривенная анестезия под жгутом

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Паравертебральная (межрёберная)

короткая блокада (воспалительный процесс)
внутритазовая по Школьникову
паранефральная
блокада места перелома

Недостатки местной анестезии:
Возможны аллергические реакции
Эффект присутствия на собственной операции
Невозможно применять при обширных и травматичных операциях
Нельзя применять у пациентов с нарушениями функций жизненно важных органов

Общие осложнения:
Беспокойство, возбуждение
Слабость, головокружение
Потливость, сыпь или розовые пятна на коже
Тремор пальцев рук
Судороги, потеря сознания
Кома с нарушением сердечной деятельности и дыхания

Местные осложнения:
Повреждения кровеносных сосудов
Травмирование нервов и сплетений
Травма близко расположенных органов
Воздушная эмболия
Инфицирование при нарушении правил асептики и антисептики

Профилактика осложнений:
В премедикацию включать димедрол
Следить за состоянием во время проведения анестезии и в раннем п/о периоде
Не превышать максимально допустимых доз анестетика
Пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен адреналин, замедляющий всасывание.
Перед введением анестетика проверять не попали ли в сосуд

Неотложная помощь
При передозировке анестетиков на ватку 5 капель антидота – АМИЛНИТРИТА – чтобы пациент вдыхал его пары
При необходимости применять:
противошоковые препараты
глюкокортикоиды (преднизолон)
адреналин, норадреналин, допамин
противосудорожная терапия: седуксен, реланиум, тиопенталNa, оксибутират Na
При неэффективности: релаксанты и ИВЛ
При клинической смерти: сердечно-лёгочная реанимация