acpan1ru

Поджелудочная железа – вредитель ("терро-рист", по современной терминологии") брюш-ной полости.
Теодор Кохер

Анатомия

Синтопия и кровоснабжение

Синтопия

Кровоснабжение

Протоки и сосочки двенадцатиперстной кишки

Орган перед нижней полой веной?

Воротная вена

Варианты papilla duodeni major

Anatomy

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
Поджелудочная железа развивается из дор-зального и вентрального зачатков двенадцати-перстной кишки. Вентральный зачаток направ-ляется кзади, окружая верхние брыжеечные сосуды. Он образует большую часть головки. Его проток становится главным панкреатичес-ким (Вирсунгов). У большинства людей он впа-дает вместе с общим желчным протоком в боль-шой сосочек двенадцатиперстной кишки (Фате-ров сосочек). Дорзальный зачаток становится телом и хвостом железы, а их проток становится добавочным (санториниевым).

Эмбриология

Анатомия

Кольцевидная поджелудочная железа
Два развивающихся за-чатка могут окружить нис-ходящую часть двенадца-типерстной кишки, вызы-вая редкую форму нару-шения дуоденальной проходимости

Схематическое изображение кольцевидной поджелудочной железы

Кольцевидная поджелудочная железа - лечение

Гетеротопия поджелудочной железы
Развивается из дополнитель-ных зачатков поджелудочной железы первичной передней кишки и наблюдается у 20% лю-дей. Дольки панкреатической ткани могут быть найдены в же-лудке, двенадцатиперстной или тощей кишке и могут вызывать нарушение проходимости, дис-пепсии, кровотечение.

Гетеротопия поджелудочной железы

Гетеротопия поджелудочной железы в желудочно-пищеводном соустье

определение
Остро протекающее асепти-ческое воспаление поджелу-дочной железы демаркацион-ного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреаци-тов и ферментная аутоагрес-сия с последующим некрозом и дистрофией железы и при-соединением вторичной гнойной инфекции.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Этиология острого панкреатита еще полностью не определена, но чаще всего ее относят к процессам самопе-реваривания поджелудочной железы активированными проэнзимами, осо-бенно трипсином. Процесс вызывает-ся многи- ми факторами, кото- рые еще не все извест-
ны.

этиология
1. Несомненна связь с желчными камнями (50%). Возможно, здоровый желчный пу-зырь смягчает резкий подъем давления в желчных протоках и предупреждает регур-гитацию в панкреатический проток. С дру-гой стороны, рефлюкс в панкреатические протоки может быть вызван временной закупоркой мелким камнем сосочка двенадца-типерст- ной кишки.

Билиопанкреатический рефлюкс

Билиопанкреатический рефлюкс

этиология
2. Алкоголь: приступы панкреатита часто связа-ны с хроническим алкого-лизмом, который является основной причиной пан-креа- тита в США и Франции (где еще?)

этиология
3. Травма – в том числе в ре-зультате операции, при моби-лизации двенадцатиперстной кишки во время резекции же-лудка. Это может случиться во время эндоскопической сфинк- терото-мии.

этиология
4. Регургитация инфицированной желчи. Обычный рефлюкс не вре-дит, его можно наблюдать во вре-мя холангиографии, но он стано-вится фактором риска, если желчь инфици- рована или пов-режден панкреа-тичес- кий проток.

БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС

ЭТИОЛОГИЯ
5. Инфекция – острый панкреатит может ос-ложнить эпидемичес-кий паротит, тифы, ин-фек- цию Коксаки.

ЭТИОЛОГИЯ
6. Острый панк-реатит могут вызвать корти-ко- сте-ро- иды.

этиология
7. Сосудистый фактор – пан-креатит может возникнуть при злокачественной гипер-тензии, узелковом периарте-риите, возможно, за счет местных инфарктов.

этиология
8. Дуоденопанкреатический рефлюкс. Энтероки-наза дуоденального содержимого может активи-ровать панкреатические проферменты. Значение дуоденального рефлюкса показано эксперимен-тально. Рефлюкс через папиллу может развить-ся в результате ее повреждения при эндоскопи-ческом канюлировании или травме, в том числе во время операции. Сфинктер повреждается в результате воздействия алкоголя или после про-хождения камня с острыми краями. Дуоденаль-ный рефлюкс может объединять все факторы, указанные выше.

дуоденостаз

макроскопическая картина
На операции картина типична. Это геморрагический или коричневый экссудат. Белые пятна жирового некроза разбросаны по брюшине; они вызываются высвобожде-нием панкреатической липазой из жира жи-ровых кислот и глицерина; кислоты соеди-няются с кальцием, образуя нерастворимые мыла. Железа увеличена, с геморрагически-ми или черными, некротическими изменени-ями. Иногда обнаруживаются гнойные изме-нения.

МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Стеатонекрозы – белые или желтые
Геморрагический экссудат – красный, розовый
Геморрагический панкреатит – голубой или синий
Жировой панкреатит – желтый
Панкреонекроз – черный
Гнойный панкреатит – желтый, белый

K85 Острый панкреатит
Абсцесс поджелудочной железы
Острый и инфекционный некроз поджелудочной железы
Панкреатит (острый, рецидивирующий, геморра-
гический, подострый,
гнойный).
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (МКБ-10)

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (МКБ-10)
K85.0 Идиопатический острый панкреатит
K85.1 Билиарный острый панкреатит (желчнокаменный панкреатит)
K85.2 Алкогольный острый панкреатит
K85.3 Медикаментозный острый панкреа-тит (при необходимости идентифициро-вaть лекaрственное средство, вызвaв-шее порaжение, используют дополни-тельный код внешних причин (клaсс XX)
K85.8 Другие виды острого панкреатита
K85.9 Острый панкреатит неуточненный

Атланта, 1992
По степени тяжести
a) легкий
b) тяжелый
1. Острое скопление жидкости
2. Панкреонекроз
Стерильный
Инфицированный
3. Ложная киста поджелудочной железы

Скопления жидкости

Признаки тяжелого течения (Atlanta, 1992)
Органная или системная недостаточность
Шок
Легочная недостаточность
Почечная недостаточность
Желудочно-кишечное кровотечение
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС)
Выраженные метаболические
расстройства
Местные осложнения
Острые скопления жидкости
Некроз поджелудочной железы
Острая псевдокиста
Абсцесс поджелудочной железы

Клинико-морфологическая классификация
(В.С.Савельев, 2001)
Формы острого панкреатита
I. Отек поджелудочной
железы (интерстициальный)
II. Стерильный панкреонекроз:
- по характеру некроза: жировой, геморрагический, смешанный;
- по распространенности: микрофокусный, макрофокусный;
- по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов железы
III. Панкреонекроз инфицированный

Клинико-морфологическая классификация
(В.С.Савельев, 2001)
Осложнения острого панкреатита
I. Парапанкреатический инфильтрат
II. Панкреатический абсцесс
III. перитонит:
ферментативный (абактериальный),
бактериемический.
IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатическая, паракольная, околопочечная, тазовая.
V. Аррозивное кровотечение.
VI. Механическая желтуха.
VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
VIII. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.

Клиника
Больной чаще тучный, среднего или пожи-лого возраста. Чаще заболевают женщины. Боль сильная, постоянная, обычно в эпига-стрии и часто отдает в спину. Рвота появля-ется рано, но продолжается малыми пор-циями. Обычно больной в шоке, с тахикар-дией, цианозом (в циркуляторном коллап-се). Температура может быть либо субфеб-рильной, либо подниматься до
39.5°C. Брюшная стенка стано-
вится болезненной и напряжен-
ной над всей поверхностью.

Клинические признаки
Боль - опоясывающая
Рвота – частая и малыми порциями

Клинические признаки
Болезненность при пальпации в эпигастрии и в левом подреберье.
Напряжение мышц брюшной стенки
Симптом Щеткина-Блюмберга
Симптом Мэйо-Робсона: пальпаторная болезненность в левом реберно-позвоночном углу
Симптом Воскресенского: не определяется пульсация
брюшной аорты

Клинические признаки
Около 30% больных имеют желтуху вслед-ствие сдавления общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы.
Реже наблюдается глюкозурия, благодаря повреждению клеток островков железы (около 15% больных) и судороги, которые могут случиться как следствие разрушения циркулирующего паратгормона протеоли-тическими ферментами и в депозитах каль-ция в области некрозов.

Клинические признаки
Через несколько дней после при-ступа у больного может появиться синева на пояснице благодаря воз-действию окрашенного кровью панкреатического сока на забрю-шинную жировую клетчатку (симп-том Грей-Турнера).
При накоплении жидкости в сумке малого сальника образуется псевдокиста.

Симптом Грей-Турнера

Клинические признаки
Боль в животе
Тошнота и рвота
Анорексия
Лихорадка
Гиповолемия
Нарушение кишечной проходимости
Напряжение и болезненность брюшной стенки
Плевральный выпот слева
Делириозное состояние
Желтуха
ARDS (Острый респираторный дистресс-синдром)

Два из трех критериев достаточны для диагноза «Острый панкреатит» (Европейское руководство)
Характерная (сильная) боль в животе
активность амилазы и / или липазы более, чем в 3 раза выше верхней границы нормы
достоверные сведения специальных исследований – КТ (обязательная рекомендация, данные умеренной доказательности).

Рекомендации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе - сочетание минимум двух признаков
а) типичная клиническая картина (интенсив-ные некупируемые спазмолитиками боли опо-ясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи, желчнокаменная болезнь в анамнезе, и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудоч-ной железы; свободная жидкость в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилазе-мия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментатив-ного экссудата (в 2-3 раза превышающая актив-ность амилазы крови), полученного при лапаро-центезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита.
Рекомендации НИИ СП им. И.И. Джанелидзе - сочетание минимум двух признаков

Диагностические триады
Боль, рвота, перитонеальный синдром.
Боль, перитонизм, динамическое нарушение проходимости.
Боль опоясывающая, рвота повторная, вздутие в эпигастрии.

Распространение некротического процесса

Дифференциальный диагноз
Менее тяжелые эпизоды панкреатита симулируют острый холецистит
Более тяжелые приступы, с
шоком, обычно принимают-
ся за перфоративную язву
или инфаркт миокарда.
При диагностике следует иметь в виду высокую кишечную непроходимость и другие источники перитонита.

Специальные исследования
1. Амилаза сыворотки крови (в моче - диастаза) – повышена в остром пе-
риоде, но нормализуется ко 2-3
дню. Иногда приступ тяжелого панк-
реатита с обширной деструкцией железы сопровождается нормальныой активнос-тью амилазы. Это может быть при пер-форативной язве, инфаркте миокарда или кишечной непроходимости, особен-но если для снятия боли применяются морфин или кодеин (вызывающие спазм сфинктера Одди).

Специальные исследования
2. Лейкоцитоз
3. Глюкозурия – 15%.
4. Билирубин часто
повышен.
5. Кальций сыворотки может быть снижен; у этих больных прогноз особенно плохой.
6. ЭКГ может показать снижение зубца Т; причина не вполне ясна.

Специальные исследования
7. Рентгеновское исследование живота помогает диагностике
редко. Даже если нет свобод-
ного газа или уровней жидко-
сти, нельзя исключить перфорацию язвы или высокую кишечную непроходимость. Встречается единичная расширенная петля тощей кишки (симптом сигнальной петли). Редко видны рентгеноконтрастные камни поджелудочной железы.

Симптом сигнальной петли

Признак разрезанной ободочной кишки

Специальные исследования – где острый панкреатит?

Специальные исследования – это острый панкреатит?

Специальные исследования – это острый панкреатит?

Специальные исследования
8. Ультразвук и КТ могут показать желчные камни и увеличение железы. В поздних стадиях визуализируются некроз, абсцессы или псевдокисты железы. КТ более ценно, потому что УЗИ может быть ограничено из-за газа в верхних
отделах желудочно-кишечного
тракта.
9. Исследование газов крови
показывает гипоксию у
наиболее тяжелых больных.

УЗИ

Показания к КТ
Диагноз неясен
У больного прогрессирует органная недостаточность
Признаки сепсиса
Ухудшение состояния больного на фоне лечения в клинике
С-реактивный белок > 110 mg/lt
Оценка по шкале Рэнсона >3 или APACHE II >8

КТ

Специальные исследования
4 фермента, высвобождаемых из поджелудоч-ной железы играют роль в картине острого панкреатита.
Трипсин: осуществляет самопе-
реваривание поджелудочной
железы.
2. Липаза: вызывает типичные
жировые некрозы.
3. Амилаза: всасываясь из полости брюшины, вызывает подъем активности в сыворотке крови и помогает диагностике.
4. Фосфокиназа, лактат-дегидрогеназа – показатели деструкции!

Критерии Рэнсона
при поступлении
Возраст стар-
ше 55 лет
Лейкоцитоз
более 16 000

Критерии Рэнсона
При поступлении
Сахар крови более 200 mg% (11 ммоль/л)
Лактатдегидрогеназа сыво-ротки более 350 IU/L
Serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) более, чем 250 ЕД

Критерии Рэнсона
В течение 48 часов после поступления
Снижение гематокрита бо-лее, чем на 10%
Остаточный азот выше 80 mg/dl
Кальций сыворотки ниже 8 mg%

Критерии Рэнсона
В течение 48 часов
Артериальное pO2
менее 60 mm Hg
Дефицит оснований
менее 4 mEq/L
Секвестрация жидкости более 6 л

прогноз
Ranson's criteria for pancreatitis mortality prediction (Ranson JHC: Am J Gastroenterol. 1982, 77:633)
Факторов Прогнозируемая летальность
менее 3 около 1%
3-4 15%
5-6 40%
более 6 100%

APACHE II
A.Total acute physiology score score of 8 or more Temperature (°C) indicates severe
Mean Arterial Pressure (mmHg) acute pancreatitis
Heart Rate
Respiratory Rate
Fi O2
Serum HCO3-(mmol/L)
Arterial pH
Serum Sodium (mmol/L)
Serum Potassium (mmol/L)
Serum Creatinine
Hematocrit (%)
W.B.C (x103/ mm3 )
B. Age points
C. Chronic health points

Степень тяжести по Атланте
Легкая степень
Минималь-ная дисфунк-ция железы
Только интерстици-альный отек
Тяжелая степень
Органная недоста-точность
Псевдо-кисты
Абсцессы

Признаки тяжелого панкреатита по НИИ СП
а) клинические:
перитонеальный синдром;
нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1 мин) или брадикардия (<70 в 1 мин); снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;
олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);
«кожные» симптомы (гиперемия лица, мраморность и др.);

Признаки тяжелого панкреатита по НИИ СП
б) общий анализ крови:
гемоглобин выше 150 г/л;
лейкоцитоз выше 14-109/л;
в) биохимический анализ крови
глюкоза выше 10 ммоль/л;
мочевина выше 10 ммоль/л;
г) ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
Диагноз тяжёлого ОП диктует направление в отделе­ние реанимации и интенсивной терапии.

При неясном диагнозе, скоплениях жидкости производятся пункции под контролем УЗИ, лапароскопия

Лапароскопия показана:
пациентам с перитонеальным синдро-мом, в том числе при УЗ-признаках свободной жидкости в брюшной полости;
при необходимости дифференцирова-ния диагноза с другими заболевания­ми органов брюшной полости.
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, про­гностическими и лечебными.

Признаки острого панкреатита при лапароскопии
отёк корня брыжейки попереч-ной ободочной кишки;
выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышаю­щей активность амилазы крови);
стеатонекрозы

Лечение
У большинства больных лечение неоперативное и заключается в
1. Снятии боли с помощью анальгетиков (избегая морфин. вызывающий спазм сфинктера). Если боль остается, проводится перидуральная блокада.

Лечение
2. Шок лечится трансфузией кровезаменителей (не крови) и маннитола, чтобы достичь эффект форсированного диуреза (методика и термин профессора нашей ака-
демии В.И.Ковальчука) –
3-4 л!

Лечение
3. Возмещение водно- электролитного дефицита внутривенными капельными вливаниями.
4. Антибиотики: предпочтительнее "пенемы": карбопенем, имипенем, меропенем, тиенам в течение не менее 10-14 дней.

Антибиотики
Профилактическое назначение антибиотиков не снижает летальность при тяжелом панкреатите. Показания:
1) газ в забрюшинном пространстве
2) пункционная аспирация подтверждает инфицированность
3) доказанность некроза > 50% железы
4) С-реактивный белок > 120 мг/л
5) перипанкреатические скопления жидкости
6) APACHE II > 6
7) органная недостаточность

Лечение
5. Панкреатическая
секреция снижается пробантином, атропи-
ном или сандостатином (окт-реотид, депо-падутин).
6. Глюконат кальция дается для возмещения иммобили-зированного кальция.

Лечение
7. При выраженном шоке назна-чаются кортикостероиды.
Операция показана только при неясном диагнозе, для дрениро- вания абсцессов или псевдокист (гнойные осложнения!). При КТ или УЗИ вы можете найти жидкость или газ!

Холецистостомия показана при прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубин-емией более 100 мкмоль/л и не ранее, чем через 24 часа от начала интенсивной терапии;
при сочетании острого панкре-атита с деструктивным холеци-ститом в дополнение к перечис-ленным мероприятиям по­казана холецистэктомия с дренирова-нием холедоха

Питание
Легкая степень
Разрешается с первого дня после появления аппетита
Тяжелая степень
Жидкость не ранее 72 часов от начала заболевания

Ранняя РХПГ при остром билиарном панкреатите
Раннее вмешательство (< 72 час.) предпочтительно при тяжелом («фульминантном») билиарном панкреатите
У больных с острым билиарным панкреатитом без механической желтухи ранняя РХПГ и папиллото-мия не является полезной

Билиарный?
Желтуха, сепсис?
Подозрение на камень?
Экстр. РХПГ
Нет РХПГ
No
Нет
Да
Да
Да
Elective ERCP
No ERCP
Нет
Ранняя РХПГ при остром билиарном панкреатите

Лечение
После окончания приступа панкреатита больной исследует- ся, нет ли желчных камней (УЗИ). Тогда рекомендуется холецистэктомия.
Летальность после оперативного лечения – около 20-30%, у неоперированных – около 5%.

Осложнения
1. Образование абсцессов с секвестрами панкреонекроза.
2. Псевдокисты.
3. Повторные приступы (рециди- виру-ющий панкреатит)
4. Прогрессирующий сахарный
диабет.
5. Почечная недостаточность
вследствие шока и панкреоне-
крозов.
6. Легочные осложнения благодаря потере сурфактанта.

Операция
Операция резервируется для лечения некротических и инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита:
* Стерильные панкреатические и парапанкреатические некрозы
* Инфицированные панкреатические
и парапанкреатические некрозы
*Панкреатические абсцессы
* псевдокисты
* Инфицированные
псевдокисты

Операция
Неосложненный приступ острого панкреатита – «болезнь
одной недели».
Недостаточное выздоровле-
ние и продолжение местных и системных признаков панкреатита подсказывают, что зреют осложнения.

Мониторинг перипанкреати-ческого инфильтрата заключа-ется в ди­намическом исследо-вании клинико-лабораторных показателей и данных по­втор-ных УЗИ (не менее 2 исследо-ваний на второй неделе забо-левания).

операция
Рациональный клинический подход к лечению острого панкреатита может быть
основан на делении по неделям.
Не- 1 2 3 4
де- Воспа- Некроз Инфекция Рассасывание
ля ление флегмона Псевдокиста
Абсцесс

вопрос
Когда планиро-вать отсроченную операцию при остром панкреа-тите?

Камни желчного пузыря – когда делать холецистэктомию?
При легкой степени лапароскопи-ческая холецистэктомия допустима через 10 дней
При тяжелой степени, после РХПГ с эндоскопической сфинктеротомией (< 48 h), лапароскопическая холецистэк-томия допустима только после пол-ного разрешения воспалительного процесса

Операция
Цель
- широкое удаление нежизнеспо-собных и некротических тканей, дренирование скоплений жидкости
- обеспечение легкости удаления продуктов будущего местного воспаления и некрозов, которые могут возникнуть после операции

операция

операция
Дренаж брюшной по- лости для эвакуации скоплений экссудата применяет-ся с помощью лапароскопии или УЗИ. Иногда применяется чрезжелудочное дренирование кист.

Операция
Во время операции проводится удаление больших секвестров или тотальная некрэктомия.

Схема доступов к поджелудочной железе

Схема доступов к поджелудочной железе

операция

операция

операция

некрэктомия

operation
Наружный дренаж желч-ных путей применяется только при желчной ги-пертензии (холецисто-стомия, дренаж или стентирование общего желчного протока).

Чрезжелудочный дренаж острой кисты

Формирование цистогастроанастомоза на дренаже
Тракция
дренажа

Чрескожно и чреспеченочно контрастирована киста, сообщающаяся с вирсунговым протоком, который контрастирован на всем протяжении