Общая анестезия в акушерстве

д.м.н. Овезов А.М.
Общая анестезия в акушерстве

Общая анестезия в акушерстве
д.м.н. Овезов А.М.
Частота общей анестезии при кесаревом сечении в США: 5,8% - при плановой операции, 14,6% - в экстренных случаях.

Общая анестезия в акушерстве

Общая анестезия в акушерстве
д.м.н. Овезов А.М.

Изофлуран? Севофлуран? Десфлуран?
д.м.н. Овезов А.М.
Общая анестезия в акушерстве

д.м.н. Овезов А.М.
Что выбрать?
В Великобритании поддержание общей анестезии при кесаревом сечении обеспечивается севофлураном в 52%, изофлураном - в 45%, десфлураном - в 1,6% случаев. Только 0,3% анестезиологов используют в этих целях пропофол.

д.м.н. Овезов А.М.
Что выбрать?

Простота и удобство.
Легкая управляемость:
Быстрая индукция.
Возможность быстрого изменения глубины наркоза.
Быстрое пробуждение.
Стабильность системной и регионарной гемодинамики.
Отсутствие влияния на плод и тонус матки.
«Идеальная» общая анестезия в акушерстве:
Что выбрать?

(Update in Anaesthesia. WFSA, 2008 / Недашковский Э.В., Кузьков В.В., 2010)
д.м.н. Овезов А.М.
Клинические эффекты севофлурана

МАК снижается при беременности на 25-40%, поэтому достаточно использовать концентрацию в 0,8 МАК, чтобы поддерживать нужную глубину анестезии и избежать интранаркозного пробуждения. Использование концентраций более 1 МАК в акушерстве чревато депрессией плода и токолитическим эффектом.
Клинические эффекты севофлурана

д.м.н. Овезов А.М.
Влияние севофлурана на новорожденного

д.м.н. Овезов А.М.
Влияние севофлурана на кормление грудью

Кесарево сечение и севофлуран
Методика анестезии:
Быстрая последовательная индукция (ТВА или ингаляционная)
Начальная концентрация севофлурана = 8 об% при FGF = 8 л/мин, через 1 минуту снижается до 2,0 об%.
После 5–8 аппаратных дыхательных циклов в данной концентрации севофлурана, поток кислорода снижается до 4 л/мин, после чего делается кожный разрез.
В течение двух минут поток кислорода уменьшается до 2 л/мин, далее – до 1 л/мин.
После извлечения плода внутривенно вводится фентанил 0,1–0,2 мг и миорелаксант; а концентрация анестетика устанавливается на уровне 1,5–2,1 об% (0,75-1 МАК).
В процессе анестезии, в зависимости от этапа операции, концентрация анестетика изменяется в пределах 1,5–2,1 об%. На этапе санации брюшины дополнительно вводится 0,1 мг фентанила, как правило, больше наркотических анальгетиков не требуется, если операция по техническим причинам не задерживается.
При использовании закиси азота (N2O:О2=1:1; 0,5:0,5 л/мин или 1,0:1,0 л/мин), концентрация севофлурана снижается до 1,0–1,5 об%.
На этапе накладывания швов на кожу в течение одной минуты концентрация севофлурана уменьшается до полного его отключения, по завершении операции подача кислорода увеличивается до 8 л/мин.

д.м.н. Овезов А.М.
Кесарево сечение и севофлуран

Кесарево сечение и севофлуран
Быстрая последовательная индукция: этомидат 14 мг, ремифентанил 80 мкг и сукцинилхолин 100 мг.
Поддержание анестезии: севофлуран 2% + ремифентанил 0,1 мкг/кг/мин.

Кесарево сечение и севофлуран

Интранаркозное пробуждение

Общая анестезия в акушерстве включает в себя большинство факторов риска для развития интранаркозного пробуждения: использование быстрой последовательной индукции тиопенталом в недостаточной дозировке, нервно-мышечная блокада во время интубации трахеи в совокупности с относительно высоким уровнем ожирения и частотой трудных дыхательных путей, малый промежуток времени от начала анестезии до извлечения плода, слишком поверхностная анестезия без анальгезии.
Интранаркозное пробуждение

д.м.н. Овезов А.М.
При кесаревом сечении (индукция тиопентоном 4,5 мг/кг) дозировка севофлурана должна быть не менее 2 МАК пробуждения (1,5%), что надежно предотвращает интранаркозное пробуждение при адекватной анестезиологической защите и отсутствии влияния на плод (Апгар = 8,5 б. на 1 минуте
и 9 б. - на 5-ой)
Интранаркозное пробуждение: профилактика

Даже при отставании BIS-мониторинга на ранних этапах кесарева сечения от истинной глубины угнетения сознания (интубация, разрез, извлечение плода), использование ингаляционной анестезии севофлураном (1,5 об% - 0,8 МАК) предотвращает развитие интранаркозного пробуждения.
Интранаркозное пробуждение: профилактика

д.м.н. Овезов А.М.
Ингаляционная индукция

д.м.н. Овезов А.М.
Методология VIMA севофлураном нередко служит методом выбора в трудных клинических ситуациях в оперативном акушерстве, начиная с 1990 года.
Ингаляционная индукция

д.м.н. Овезов А.М.
Ингаляционная индукция

д.м.н. Овезов А.М.
Ингаляционная индукция

д.м.н. Овезов А.М.
Ингаляционная индукция: методология
Методика с предварительным заполнением контура:
Заполняют контур наркозного аппарата смесью, содержащей не менее 6 об.% Севорана:
Закрывают тройник дыхательного контура;
Устанавливают на испарителе 8 об.% и поток кислорода 8 л/мин.
Ждут 1,5 мин или 7-8 раз сжимают мешок-резервуар после его наполнения.
Накладывают маску на лицо пациента, просят дышать спокойно и ровно.
Плотно удерживают маску на лице пациента, наблюдая за состоянием его сознания, частотой и глубиной дыхания, показателями кровообращения
В течение 1 минуты наступает утрата сознания, начинается и заканчивается период ажитации.
Индукция закончена.

Ингаляция закиси азота с кислородом (1:1, Энтонокс) - наиболее распространенный вид ингаляционной аутоанальгезии в родах. Используется в 50% случаев в Финляндии, Норвегии, Англии, Австралии и Новой Зеландии; в 60% - в Великобритании и в 70% родов в Швеции.
Ингаляционная анальгезия родов

Ингаляционная анальгезия родов

Ингаляционная анальгезия родов

Ингаляционная анальгезия родов
ASA | Anesthesiology Annual Meeting
Boston, MA, USA,
20-25 October 2017
Robert Gaiser, MD Lexington, KY

Обезболивание родов севофлураном
д.м.н. Овезов А.М.
Оптимальная концентрация севофлурана для обезболивания первого периода родов - 0,8%. Эта концентрация обеспечивает необходимый запас прочности и уравновешивает уровень седации и хорошей анальгезией.

Севофлуран в дозировке 0,8 об% (0,4 МАС) с успехом используется для ингаляционной анальгезии, контролируемой пациентом в первом периоде родов, гораздо чаще, чем Энтонокс, несмотря на преобладание седативных эффектов препарата над анальгетическими.
Обезболивание родов севофлураном

Обезболивание родов севофлураном

Беременность 37-38 недель.
I срочные самопроизвольные роды.
ХБП V стадии, программный диализ. Вторичносморщенные почки.
ХГН: lgА-нефропатия.
Вес 2290 г
Рост 47 см
Апгар 7-8
Цит. по презентации Е.Ю. Упрямовой, 2018
Обезболивание родов севофлураном

д.м.н. Овезов А.М.
Ингаляционные анестетики –
нужны ли они в акушерстве?
Современная ингаляционная анестезия способна решить ряд проблем акушерской анестезиологии, связанных с использованием общей анестезии: интранаркозного пробуждения, иглофобии,, обеспечение пациенток с низкими резервами, аутоанальгезия в родах и др.