Общий подход к заболеваниям сердца

План
I. Есть ли ЗСН?
II. ФС?
III. Есть ли аритмия?
IV. Есть ли перикардиальный выпот?

I. Есть ли признаки ЗСН?
Пациент из группы риска? Порода, сердечные шумы
Тахипноэ? Дыхание с усилием?
Анормальность при аускультации
Хрипы/шумы
Притупление/приглушение дых.шумов (особенно у кошек) – плевральный выпот
SPO2
Другие причины диспноэ
УЗИ
Рентген грудной клетки при стабильности пациента

Локализация поражения

Есть ли расширение ЛП?
Берем короткую парастернальную ось справа (в виде значка Мерседес Бенц)
ЛП:Ао (диам ЛП сопоставляется с диам Ао)
Норма <1.5
Применимо у нестабильных

T-FAST
Торакс - фокусированное сонографическое исследование при травме
Решает вопросы наличия:
Воздух?
Жидкость?
Перикардиальный выпот?

Рентгенограмма

Увеличена ли тень сердца?
Определить по рентгенограмме Позвоночно-сердечный индекс - Vertebral Heart Score (VHS)
Измеряем длинную и короткую ось сердца, суммируем их и сравниваем суммарную длину с числом позвонков от Т4
http://www.vetmedin.com/documents/misc1.pdf
Но: серьезные колебания для разных пород

Use of the vertebral heart scale for differentiation of cardiac and noncardiac causes of respiratory distress in cats: 67 cases (2002-2003).
Sleeper MM, Roland R, Drobatz KJ.
Исследовались кошки с респираторным дистрессом
Генез недостаточности: Кардиальные причины или экстракардиальные?
VHS >9.3 – велика вероятность кардиальных причин
RESULTS:
There was 83% agreement overall between the 2 investigators in assessment of cardiomegaly in cats with dyspnea (κ = 0.49). The VHS cutpoints were the same for both observers in terms of optimizing sensitivity and specificity. A VHS of > 8.0 vertebrae was the best cutpoint when screening for heart disease, whereas a VHS of > 9.3 vertebrae was very specific for the presence of heart disease. Measurements between 8.0 and 9.3 vertebrae suggested the cause of dyspnea was equivocal (ie, secondary to congestive heart failure or respiratory disease), in which case echocardiography would be most useful in providing additional diagnostic information.

Есть ли данные за ЗСН?
Набухание вен (в краниальной части вены вентрально в боковой проекции, центрально и каудально в других)
Увеличение тени ЛП (если сердечный горб – ЛП расширено и дилатировано!)
Отек легких
Рисунок альвеол
Перибронхиальные паттерны

Признаки ЗСН?
Тень сердца смещается дорсально в области ЛП
Набухание вен есть (вены расположены вентрально на уровне 4го ребра в вентральной проекции; на ВД снимке видно хуже)

Срочные меры при ЗСН
Оксигенация
Покой
Контроль отека
Эвакуация плеврального выпота
Улучшение сердечного выброса

1. Оксигенация
Кювез с кислородом

2. Снижение двигательной нагрузки
Минимальные прогулки
Избегаем любого возбуждения животного до стабилизации
Седация при необходимости
Буторфанол 0.1-0.3 мг/кг ВМ или ВВ

3. Контроль отека
Фуросемид 2-4 мг/кг ВВ или ВМ
Или 1-2 мг/кг ВВ/ВМ каждые 30 мин при необходимости
Действует быстро
СЛР?
При исчезновении диспноэ снизить до 1-2 мг/кг ВВ каждые 8 ч
Диспноэ не улучшается? Думаем о других препаратах!
По возможности переходим на оральную дачу

4. Торакоцентез

5. Улучшение сократительной способности сердца
Пимобендан (Ветмедин)
Улучшается сократительная способность
Вазодилятация
Вв форма препарата: 0.15 мг/кг вв
Начинаем оральную дачу 12 ч спустя
Но: у кошек реакции на него различны – с улучшением сократительной способности можно ухудшить ситуацию
Нитроглицериновая мазь 0.5-2 см местно
Смешанная артерио-венозная дилатация, снижает нагрузку
Абсорбция?
Безопасна?

II. Сократительная способность сердца
Прогрессирующая недостаточность
Кардиогенный шок
Слабое наполнение пульса
Бледные ВСО
Удлиненное СНК
↓ АД
Допплер/осциллометрия
Норма 120/80 мм рт ст
ЭХО сердца

Оценка сократимости с помощью УЗИ
Плохо делаем ЭХО? Как минимум, соотнести с таковым у здорового животного

Улучшаем сократимость
Пимобендан (Ветмедин)
Улучшается сократительная способность
Вазодилятация
Вв форма препарата: 0.15 мг/кг вв
Начинаем оральную дачу 12 ч спустя
Но: у кошек реакции на него различны – с улучшением сократительной способности можно ухудшить ситуацию
Добутамин ИПС
Инфузомат
244 часа в отделении ИТ
Желательно: артериальный катетер с прямым мониторингом
Осторожно: судороги у кошек
5-20 мкг/кг/мин
*Когда ничего не помогает, лектор доходит до добутамина и, как правило, еще раз говорит с владельцами («а не усыпить ли?»)

III. Есть ли аритмия?
Подробности для помощи при аритмии не нужны ☺

Основной подход при аритмиях
1. Базовый подход
Анормальная ЧСС
Тахикардия
Брадикардия
Анормальность при аускультации (слушаем минимум минуту!)
Пальпация пульса при аускультации! Дефицит пульса? Аритмия возможна!
2. Базовые диагностические тесты
ЭКГ
АД
Минимальная база данных бх (шок?)
Электролиты

Основные аритмии, нуждающиеся в экстренном лечении
Желудочковые экстрасистолы
Желудочковая тахикардия
Мерцательная аритмия
Атрио-вентрикулярная блокада
Другие

Желудочковые экстрасистолы
Широкие QRS
Нет предшествующего зубца Р

Диггер: 7 лет, Немецкая овчарка
ОРЖ 24 ч назад
Медленный выход из наркоза
Слабый пульс, бледность ВСО, слабость
ЧСС 150 уд/мин
Нуждается ли в экстренном лечении аритмии?

Диггер: 7 лет, Немецкая овчарка
Нуждается ли в экстренном лечении аритмии?
Да!
Хоть и нет сильной тахикардии, организм не справляется с аритмией которая уже вызывает гипоперфузию (бледность ВСО, слабость и др.клин.п., что провоцирует развитие шока.

Когда нужно лечить ЖТ?
Желудочковый ритм >160-180 уд/мин более 30 сек
Есть клинические признаки:
Слабость/коллапс
Признаки шока
Гипотензия
Феномен наползания R на T (настолько быстрое сокращение, что Т не успевает образоваться – предвестник желудочковой фибрилляции)

Диггер: лечение
Лидокаин вв болюс 2 мг/кг
Болюс можно повторять до 3 раз
Восстановлен нормальный синусовый ритм?
Да: лидокаин ИПС
25-50-80 мкг/кг/мин
Нет: используем другой препарат
У Диггера полномасштабная ЖТ

Диггер: лечение
Непрерывный ЭКГ мониторинг
Терапевтическое окно у лидокаина небольшое! Токсичен!
Рвота
Неврология
Для кошек более токсичен

Диггер: лидокаин ИПС
Реакция на ипс лидокаина положительная, ЖЭ реже
Полностью от патологий в ИТ редко избавляются

Лидокаин не помог?
Внутривенно
Прокаинамид
4 мг/кг медленно
Повтор до 4 раз
ИПС: 25-50 мкг/кг/мин
Орально
Мексилитин
Класс лидокаина, ПО
4-8 мг/кг ПО каждые 8 ч
Соталол
Неселективный блокатор; «терапия отчаяния»
1-2 мг/кг ПО каждые 12 ч
После лидокаина назначает Мексилитин на некоторое время

Выявление этиологического фактора
ОАК
Электролиты
Визуализационная диагностика:
Рентген гр.п.
Рентген бр.п./УЗИ
ЭХО сердца
Другие причины (у Диггера – перекрут селезенки)
Чаще причины ЖТ - экстракардиальные

IV. Перикардиальный выпот
Причины:
Гемангиосаркома
Мезотелиома
Н/о основания сердца
Другая неоплазия
Перикардиты (редко)
Если н/о маленькое, ЭХО не покажет

Перикардиальный выпот: клиника
Приглушение сердечных тонов
Шок:
Бледность ВСО
Тахикардия
Слабый пульс
Гипотензия
Абдоминальная жидкость:
Кровь (гемангиосаркома)
Асцит
Набухание яремных вен

Барни: колли, 10 лет
Анорексия, вялость
Был седирован для рентгенографии (кардиомегалия, снижение абдоминального контраста)
ЧСС 150 уд/мин
Слабый пульс БА
Абдоминальное растяжение

Барни: диагностика
ЭКГ
Рентген
УЗИ
Что не нормально на данной ЭКГ?
Разница высоты комплексов QRS (сердце перемещается в перикарде)

Барни: диагностика
ЭКГ
Рентген
УЗИ
Кардиомегалия. Края четкие

Барни: диагностика
ЭКГ
Рентген
УЗИ
Четкий перикардиальный мешочек и вентрикулярная стенка с жидкостью меж ними

Барни
Видно, что выпот сжимает желудочек и не дает ему расслабиться в диастоле

Лечение
Оксигенация
ВВ катетер, инфузия (т.к. пока не избавились от выпота и сердце не заработало лучше, есть риск развития недостаточности левых отделов)
Перикардиоцентез
При повторе набора перикардиального выпота рекомендована перикардэктомия

Перикардиоцентез
ВВ катетер
Заход к сердцу справа, т.к. там меньше рисков (личное предпочтение)
Накладываем клипсу, готовим опер.поле
Мягкая седация:
Мидазолам + буторфанол
Альфа2-агонисты: нет
Пропофол: нет
Местно лидокаин в область центеза (кожа, мышцы, плевра)

Перикардиоцентез
Предпочтительно катетер Angiocath 14 или 16 калибр (или любой другой катетер)
Аккуратный надрез скальпелем в области конца (на случай, если сдавится основное отверстие; осторожно, чтобы не сломался!)

Перикардиоцентез
Видим движение сердца, катетером проходим через п/к покров.
Обычно откачивается 200-400 мл из перикарда

Перикардиоцентез: если проткнули сердце
Процедура с разрешения хозяев с описанием рисков
Монитор ЭКГ (по ЭКГ видно сразу, тогда отводим катетер назад)
Жидкость:
Не должна сворачиваться
ЧСС должна ↓ при удалении выпота, при протыке ЧСС ↑